Traumatisch hersenletsel

Na een hoofdtrauma kunnen meerdere cerebrale problemen ontstaan. Hiervan zijn hersenbloedingen een onderdeel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een epiduraal hematoom (EDH), subduraal hematoom (SDH) en een traumatische subarachnoïdale bloeding (tSAB). 
Een EDH bevindt zich tussen de schedel en de dura mater. De dura mater is de buitenste van de hersenvliezen (van binnen naar buiten: dura mater, arachnoïd mater en pia mater) en krijgt voor een groot deel bloed vanuit de arteria meningea media (een aftakking van de arteria maxillaris). Door trauma kan deze arterie scheuren waardoor er bloed ophoopt tussen de schedel en de dura mater. Het is ook niet ongewoon dat er een breuk in de schedel zit waardoor bloed zich ook buiten de schedel kan gaan ophopen. 
Een SDH bevindt zich tussen de dura mater en het arachnoïd mater. Waar de oorzaak bij een EDH vaak arterieel is, is dit bij een SDH vaak veneus. 

 

Figuur 1: anatomie van de hersenvliezen.

Bron: Nl.wikipedia.org. 2021. Hersenvliesontsteking - Wikipedia. [online] Available at: <https://nl.wikipedia.org/wiki/Hersenvliesontsteking> [Accessed 16 April 2021].

Een tSAB verschilt van een SAB vanwege het mechanisme. Een normale SAB is vaak het gevolg van een gescheurd aneurysma. Bij een tSAB is het trauma de oorzaak. Deze bloedingen zitten onder het arachnoïd.

 

Anamnese 
Bij een anamnese is het belangrijk om duidelijkheid te krijgen over wat er gebeurd is. Wanneer een trauma patiënt op de spoed komt is het belangrijk om via de ABCDE ook neurologisch te kijken. Indien patiënt wakker is kan gevraagd worden of patiënt op het hoofd is gevallen.  De ernst van een traumatische hersenbloeding kan heel erg verschillen. Er kan gevraagd worden naar amnesie en de oriëntatie in trias kan uitgevraagd worden. Tijdens anamnese is het goed om duidelijkheid te krijgen over:

  • Traumamechanisme
  • Hoofdpijn
  • Amnesie
  • Bewusteloosheid
  • Neurologische uitval
  • Het beloop over de tijd

Voor de EDH is het beloop belangrijk omdat daar het ‘they-talk-they-die’ fenomeen voor kan komen. Hierbij wordt een patiënt helder wakker (lucid interval) na een groot trauma en zakt het daarna progressief in. Wanneer dit voorkomt is de mortaliteit tot wel 4 maal zo hoog (50-60%), vaak als gevolg van druk op de hersenstam.
Een aparte categorie is de chronische SDH. Bij dit hematoom kan een klein trauma voldoende zijn. Het schoolboekvoorbeeld is de oudere patiënt met bloedverdunners die met zijn hoofd tegen een kastdeur komt. In de loop van dagen – weken wordt deze veneuze bloeding erger waardoor klachten toenemen.
Verder is het belangrijk om bij een patiënt dat spreekt van 'hele erge hoofdpijn' altijd te denken aan een (t)SAB. Hierbij ontstaat het vaak spontaan en acuut, met initieel meningeale prikkeling of verwardheid.

 

Lichamelijk onderzoek
In een acute situatie is het belangrijk om snel gericht onderzoek te doen. Bij opvang is vaak al een EMV-score bepaald. Hiermee wordt de ernst van traumatisch hersenletsel bepaald en gecategoriseerd in licht (13-15), matig (9-12) en ernstig (<8) hersenletsel. Bij hersenletsel is altijd sprake van bewustzijnsverlies en posttraumatische amnesie (PTA).
Ook moet actief gezocht worden naar:

  • Battle-sign (blauwe plekken achter het oor, wijzend op een schedelfractuur)
  • Brilhematoom
  • Vocht uit de oren (otorea) of neus (bloed of liquor).

Neurologische uitval is een ander verschijnsel van hersenletsel. Hierbij kan het neurologisch onderzoek bijdragen. Het is belangrijk te oriënteren of dit centraal, dan wel perifeer is. Hemiparese en afasie worden het vaakst gevonden. Het neurologisch onderzoek is bij ernstig hersenletsel is lastig uit te voeren. Toch kunnen via de pupillen, pijnprikkels en reflexen een deel getest worden. Ook moet aan hersenletsel gedacht worden wanneer een patiënt epileptische insulten krijgt.

 

Aanvullend onderzoek
In de acute fase is het belangrijk om bij verdenking op hersenletsel een blanco CT aan te vragen. Hier zijn verschillende indicaties voor, zoals een GCS<15, hoog-energetisch trauma, overgeven, insulten etc. In principe alles wat een traumatisch hersenletsel waarschijnlijk maakt. Hierop kan een hematoom zichtbaar zijn. Een EDH (figuur 2) is te zien als een balvormig hematoom. Als een EDH gepaard gaat met een schedelbreuk kan het hematoom zich ook uitbreiden tot op de schedel. Een SDH (figuur 3) is te zien als een banaanvormig hematoom dat langs de schedel loopt. Een tSAB (figuur 4) is soms moeilijk te observeren. Het is te zien in de ruimten waar ook liquor zit. Wees je ervan bewust dat je van onder naar de foto kijkt: links is dus rechts en vice versa.
 

Figuur 2: CT van een EDH. Op de foto zit hij links, maar in realiteit zit hij aan de rechterkant van de brein.

Bron: Edo Richard ; Vincent J.J. Odekerken ; Marie-Claire Y. de Wit Leerboek Neurologie. Achtste, herziene druk, eerste oplage. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

 

Figuur 3: CT van een SDH met midline-shift Op de foto zit hij links, maar in realiteit zit hij aan de rechterkant van de brein.

Bron: Geeky Medics. 2021. CT Head Interpretation | Radiology | Geeky Medics. [online] Available at: <https://geekymedics.com/ct-head-interpretation/#:~:text=Darker%20structures%20are%20'hypodense%20or,Blood> [Accessed 16 April 2021].

Figuur 4: CT van een SAB.

Bron: Geeky Medics. 2021. CT Head Interpretation | Radiology | Geeky Medics. [online] Available at: <https://geekymedics.com/ct-head-interpretation/#:~:text=Darker%20structures%20are%20'hypodense%20or,Blood> [Accessed 16 April 2021].

 

Behandeling
De behandeling van hersenletsel is erg afhankelijk van de ernst. In een acute setting zal ABCDE behandeld worden. Hiermee zullen comateuze patiënten geïntubeerd en beademd worden. Hierna zal verder beeldvorming worden verricht. Indien mogelijk zal chirurgische behandeling plaatsvinden. Bij dit soort hematomen zal dat een craniotomie met neurochirurgische evacuatie van het hematoom betekenen. Hiermee wordt een luikje in de schedel gemaakt waarna het hematoom geruimd zal worden en hiermee de druk wordt verlicht. Belangrijk hiervoor is wel dat de patiënt in de ABC stabiel is.
Het belangrijkste van de behandeling is neurocontroles. Door dit frequent voor 24 uur uit te voeren bij patiënten met (op zijn minst), een licht gedaald bewustzijn of langdurige PTA zal vroegtijdig neurologische achteruitgang gevonden worden waarna weer opnieuw LO, AO en beleid gemaakt zal worden.
Daarnaast is het belangrijk om bij-symptomen (koorts, hersenoedeem en epileptische insulten) te behandelen om patiënt verder stabiel te krijgen.
De nabehandeling wisselt wederom per patiënt. Vooraan staat belasting onder geleide van klachten. Het is niet ongewoon dat patiënten hulp zoeken bij een fysiotherapeut of revalidatiekliniek. Daarnaast kunnen andere paramedici hulp bieden (logopedist, ergotherapeut e.d.). 

 

Prognose
De prognose bij hersenletsel varieert enorm en is hierom moeilijk te voorspellen. Dit is gerelateerd aan de ernst van de trauma en staat van de patiënt (GCS). De meeste voortgang in herstel wordt geboekt in de eerste 6 maanden. Patienten die 6 uur na een val nog comateus zijn, hebben een mortaliteit van 30-40%, waarbij 20% zwaar restverschijnselen overhoudt. Daarnaast zullen restverschijnselen ook een impact hebben op iemands kwaliteit van leven. Er kunnen fysieke klachten, cognitieve klachten en gedragsverandering achterblijven. Een klein deel van de ernstig THL patiënten zullen nooit wakker worden uit hun coma en in een vegetatieve toestand schieten of een minimally conscious state.
De mortaliteit na drie maanden is voor licht traumatisch hersenletsel (THL) 0,4%, voor matig THL 4% en voor ernstig THL 33%. Na een jaar is 100% van de lichte THL patiënten zelfstandig, dit is 95% voor matig THL maar slechtst 50% van de ernstig THL patiënten is na een jaar zelfstandig.


 

Bronnenlijst

  1. Hijdra, A., Koudstaal, P., & Roos, R. Neurologie. Zesde, herziene druk, eerste oplage. Amsterdam: Reed Business Education. 2015

  2. Kuks, J. Leerboek klinische neurologie (Achttiende, herziene druk, Kernboek). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 2016.

  3. Edo Richard ; Vincent J.J. Odekerken ; Marie-Claire Y. de Wit Leerboek Neurologie. Achtste, herziene druk, eerste oplage. Houten: Bohn Stafleu van Loghum