Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Neurologie » Radiculair syndroom

Radiculair syndroom

Radiculaire pijn is het gevolg van compressie van een zenuwwortel in het centrale zenuwstelsel. Dit kan verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is echter een hernia nuclei pulposi (HNP). Typerend hierbij is de pijn (en sensibele/motorische klachten) die uitstraalt over het dermatoom van de aangedane zenuw (figuur 1). 

Figuur 1: dermatomen van het lichaam.

Bron: En.wikipedia.org. 2021. Dermatome (anatomy) - Wikipedia. [online] Available at: <https://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome_(anatomy)> [Accessed 6 June 2021].


Een radiculair syndroom wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het verzorgingsgebied van een wortel die gepaard kan gaan met sensorische en motorische uitval in het betreffende verzorgingsgebied en, afhankelijk van het niveau, een afwezige spierrekkingsreflex (tabel 1). De pijn kan variëren van gering tot zeer intens en invaliderend. Radiculaire syndromen kunnen op alle wervelniveaus voorkomen, maar worden het vaakst gezien op lumbosacraal en cervicaal niveau. De meest voorkomende oorzaak van een lumbosacraal radiculair syndroom is een hernia nuclei pulposi (HNP) met een geschatte jaarlijkse incidentie van 5 gevallen per 1000 volwassenen. De meeste van deze mensen zijn tussen de 20 en 50 jaar. Minder frequent voorkomende oorzaken zijn een wervelkanaalstenose, een vernauwing van de laterale recessus, degeneratieve scoliose en verschuiving van de wervels, traumatische wervelfractuur, een epidurale tumor en een bacteriële spondylodiscitis. 

Herniatie Radix Pijn Parese Reflexen
C5-C6 (25%) C6 Anterieure zijde bovenarm en digitorum 1 M. biceps brachii extensoren pols BPR verminderd
C6-C7 (60%) C7 Dorsaal bovenarm en digitorum 2,3 M. triceps brachhii extensoren vingers TRP verminderd
C7-Th1 (8%) C8 Dorsaal bovenarm en digitorum 4,5 M. triceps brachii flexoren vingers TRP verminderd
L3-L4 (10-20%) L4 Voorzijde bovenbeen, knie, mediaal onderbeen M. vastus medialis (onderdeel van quadriceps femoris) en extensie knie KPR verminderd
L4-L5 (40-45%) L5 Laterale zijde bovenbeen, knie en onderbeen, mediale zijde voet en digitorum 1 M. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus en dorsaalflexie voet (op hakken lopen) -
L5-S1 (40-45%) S1 Bil, dorsaal bovenbeen, lateral onderbeen, laterale zijde voet, digitorum 5 Flexoren voet en tenen, hamstrings En plantarflexie voet (tenen voet) APR verminderd

Tabel 1: overzicht van radiculaire syndromen.


Pathogenese
Het lumbosacrale spinale kanaal bevat vanaf L1/L2 geen myelum meer, maar alleen wortels: de cauda equina. Bij grote afwijkingen in het kanaal (HNP, tumor) kunnen meerdere wortels dubbelzijdig uitvallen, met motorische en sensibele stoornissen in beide benen in combinatie met mictie- en defecatiestoornissen (caudasyndroom). 

Een cervicaal radiculair syndroom, met uitstraling van de pijn in een arm, komt minder vaak cervicaal voor. Ook hierbij is de meest voorkomende oorzaak een HNP. Thoracale radiculaire syndromen zijn zeldzaam en berusten meestal op andere oorzaken dan een HNP. Omdat het thoracale spinale kanaal vrijwel geheeld gevuld wordt door het myelum kan door comprimerende laesies behalve een radiculair syndroom ook snel een myelumsyndroom ontstaan.

De pijn kan verergeren door verhoging van de liquordruk. Dit gebeurt onder andere bij hoesten, niezen en persen en door rek van de wortel zoals bij de proef van Lasègue. 

HNP – hernia nuclei pulposi
Een HNP is het uitpuilen van discusmateriaal buiten de anulus fibrosus. Discusdegeneratie leidt tot scheurtjes in de anulus fibrosus waardoor een deel van de nucleus pulposus naar buiten kan treden (protrusie) en zelfs van de discus los in de epidurale ruimte kan komen te liggen (sekwester). Deze herniatie kan gepaard gaan met voorbijgaande rugpijn en als het discusmateriaal neurale structuren comprimeert met een radiculair syndroom of (zeldzamer) een myelumsyndroom.

Lumbaal en cervicaal is de binnenbekleding van het spinale kanaal net lateraal van het ligamentum longitudinale posterius relatief zwak. Daardoor ontstaan de meeste HNP’s mediolateraal in het kanaal, juist daar waar de wortel die iets daarboven de duraalzak verlaten heeft naar lateraal afwijkt om caudaal van het aangedane discusniveau naar buiten te treden via het foramen intervertebrale. Zo veroorzaakt een HNP van de discus L4-5 rechts bij de meeste patiënten een radiculair syndroom L5 rechts, en een HNP van de discus C5-6 links een radiculair syndroom C6 links. In zeldzame gevallen bevindt een lumbosacrale HNP zich nog meer lateraal, in of zelfs buiten het foramen intervertebrale. In dat geval ontstaat bij een HNP L4-5 een radiculair syndroom L4.
Een mediane HNP komt minder vaak voor vanwege het sterke ligamentum longitudinale posterius. Bij een lumbosacrale mediane HNP staat rugpijn zonder radiculaire klachten op de voorgrond. 

Bijna alle HNP’s worden in de loop van weken tot maanden door ontstekingsreacties weer opgeruimd; de sekwesters, die geen voeding meer krijgen vanuit de dekplaten van de aanliggende wervels, nog eerder dan de protrusies.

Met een MRI kunnen eventuele HNP en de anatomische relatie daarvan met de wortels zichtbaar worden gemaakt. Op een MRI zijn ook andere oorzaken zichtbaar, zoals metastasen of een discitis. Als MRI niet mogelijk is, wordt een CT gemaakt. 

Ongeveer 90% van de patiënten met een HNP herstellen vanzelf binnen 6 tot 12 weken. De behandeling bestaat uit voorlichting over de aard van de aandoening en het te verwachten beloop, en pijnstilling. Zeker in het begin is daarvoor meestal een combinatie nodig van paracetamol en een NSAID, soms aangevuld met een opioïde. Pijnstilling met injecties rond de wortel kan een kortdurend effect hebben maar heeft geen invloed op het herstel. Hetzelfde geldt voor injecties van corticosteroïden rond de wortel. Het is belangrijk dat de patiënt blijft bewegen. Als patiënten klachten blijven houden (>6 maanden) en/of onhoudbare klachten heeft kan een operatie de moeite waard zijn. 

Neurogene claudicatio
Neurogene claudicatio intermittens is een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door vernauwing (stenose) van de lumbale wervelkolom. De klachten bestaan uit pijn, tintelingen of vermoeidheid in beide benen die ontstaan bij het lopen. De klachten verminderen door zitten of vooroverbuigen. De pijn wordt vaak aangegeven in het dermatomale uitstralingspatroon van een wortel (meestal L5 of S1), maar minder duidelijk dan bij een radiculair syndroom. Een enkele keer zijn de klachten in één been gelokaliseerd. In de loop van tijd wordt de loopafstand waarop de klachten ontstaan steeds kleiner. Vaak zijn patiënten met neurogene claudicatio intermittens ouder dan 55 jaar. De DD bestaat uit vasculaire claudicatio intermittens, atrose van de heup en/ of knieën. 

Bij het lichamelijk onder is het belangrijk te kijken naar arteriële pulsaties in de benen, trofische stoornissen aan de onderbenen en naar bewegingsbeperkingen van heupen en knieën. 

 

Anamnese

Cervicaal

  • Wanneer en hoe is de pijn ontstaan?
    • Acuut: wervelfractuur
    • Geleidelijk: letsel van weke delen
  • Waar zit de pijn?
  • Pijn volgens dermatoom? (uitsluiten radicualair syndroom)
    • Verergert bij toegenomen druk (niezen, persen) 
  • Motorische of sensibele uitval? 
    • Volgens dermatomen/myomen 
  • Medische voorgeschiedenis?
    • Carcinoom: denk aan botmetastasen
    • Algehele toestand verslechterd: denk aan plexuspathologie

Lumbaal

  • Wanneer en hoe is de pijn ontstaan?
    • Acuut: mechanische oorzaak als HNP, wervelverzakking door osteoporose
  • Waar zit de pijn?
  • Radiculaire pijn? 
    • Volgens dermatoom/myoom
  • Klachten continue? 
    • Vermindering bij stilstaan: denk aan claudicatio 
  • Uitvragen alarmsymptomen
    • Verlamming ruibroekgebied: Cauda equina syndroom
  • Medische voorgeschiedenis?
    • Carcinoom: denk aan botmetastasen
    • Algehele toestand verslechterd: denk aan plexuspathologie
    • Zieke toestand: infectie

 

Lichamelijk onderzoek

  • Reflexen
  • Dermatomen/myomen nagaan
  • Speciële tests
    • Proef van Lasegue: patiënt in rugligging het been gestrekt laten optillen, rekking op lumbosacrale wervels geeft pijn indien positief
    • Omgekeerde proef van Lasegue: In buikligging been naar achteren optillen, positief indien pijnlijk
    • Vinger-vloerafstand: patiënt staand met gestrekte knieën proberen de handen op de vloer te laten leggen. Indien afstand >25cm is de test positief. 

 

Aanvullend onderzoek

De wervelkolom dient in beeld gebracht te worden middels CT- of MRI-scan. CT-scans van de lumbale wervelkolom biedt superieure anatomische beeldvorming van de botstructuren van de wervelkolom en een goede resolutie voor gevallen van herniatie. De sensitiviteit van een CT-scan zonder myelografie voor het opsporen van een hernia is echter minder goed dan die van MRI. Onder andere hierom heeft een MRI de voorkeur. Ook kan bij een MRI beter onderscheid gemaakt worden van zenuwen. Net als bij MRI kan er een aanzienlijk aantal positieve bevindingen zijn in de asymptomatische populatie wanneer CT-scanning wordt gebruikt.

 

Behandeling

Conservatief is meestal de behandeling van voorkeur aangezien de meeste klachten binnen 12 weken vanzelf verminderen. Tot die tijd kan er gekozen worden voor pijnmedicatie:

  • Paracetamol
  • NSAID's
  • Morfine
  • Specifieke zenuw injecties

Belangrijk hierbij is behoud van mobiliteit om atrofie te voorkomen. Indien klachten na 12 weken aanhouden dan kan er overwogen worden om operatief in te grijpen. Hierbij wordt afhankelijk van de specifieke oorzaak een manier gevonden om de compressie te verlichten op de zenuwwortel. Operatie is meteen noodzakelijk bij alarmsymptomen zoals klachten in rijbroekgebied of fracturen. 

 

Bronnenlijst

  1. Hijdra, A., Koudstaal, P. J., & Roos, R. A. C. (2016). Neurologie (7de ed.). Van Duuren Media. https://doi.org/10.1007/978-90-368-1189-7 
  2. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2015, juni). Lumbosacraal radiculair syndroom. NHG-Richtlijnen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/lumbosacraal-radiculair-syndroom
  3. Kuks, J. Leerboek klinische neurologie (Achttiende, herziene druk, Kernboek). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 2016.