Neuropathie

Neuropathie is een aandoening van de perifere zenuwen welke wordt gekenmerkt door zowel motorische als sensibele symptomen. Dit komt doordat de meeste perifere zenuwen zowel axonen van motorische als sensibele vezels bevat. 

Epidemiologie
De prevalentie van neuropathieën wordt geschat op 1 – 3% van de algemene bevolking. Met betrekking tot de polyneuropathie wordt er geschat dat er 100.000 – 400.000 patiënten klinische verschijnselen hiervan in Nederland hebben. 

Etiologie, pathogenese, pathofysiologie
Bij een neuropathie is er sprake van perifeer zenuwletsel, de mate hiervan kan worden ingedeeld in 3 niveaus (figuur 1 en tabel 1). Bij neuropraxie is de zenuw anatomisch nog intact maar kan de geleiding onderbroken zijn doordat er tijdelijk druk op is geweest. Een voorbeeld hiervan is op de arm slapen. Bij de axonotmesis is er wel letsel aan de axon en myelineschede (binnenlaag) maar is het endoneurium (buitenlaag) intact. Bij de neurotmesis is de zenuw volledig doorgesneden, mogelijk door een scherpe of crush-achtige doorsnijding.

Zenuwvezel (axon) Zenuwschede (endoneurium) Genezing
Neuropraxie Intact (kneuzing) Intact (kneuzing) Spontaan (minuten tot dagen)
Axonotmesis Verbroken Intact Spontaan (1 mm/dag)
Neurotmesis Verbroken Verbroken Niet spontaan

Tabel 1: verschillende tussen de verschillende stadie van neuropathie.

Figuur 1: pathofysiologie van de verschillende stadia van neurotpathie.

Bron: Van Doorn, P.A., Richtlijn ‘’Polyneuropathie’’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).  2007. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/artikelen/richtlijn-polyneuropathie/volledig  

 

Er kan sprake zijn van mono-neuropathie, multipele mono-neuropathie of polyneuropathie. Bij de mono-neuropathie betreft het een laesie van een specifieke perifere zenuw waarbij het gehele sensibele en motorische innervatiegebied dat uitsluiteind bij die zenuw hoort is aangedaan. Bij een poly-neuropathie vertonen distale delen van verschillende perifere zenuwen uitvalsverschijnselen. 

  • Multipele mono-neuropathie: asymmetrisch, sensibele zenuwen in gelijke mate aangedaan als motorische zenuwen. Zowel benen als armen zijn aangedaan. 
  • Polyneuropathie: symmetrisch, distaal meer aangedaan dan proximaal (afstand-afhankelijk), sensibel vaak meer dan motorisch en benen meer dan armen aangedaan. Het is afstand afhankelijk aangezien hoe langer de zenuw is, hoe meer schadeplekjes er op de lengte kunnen ontstaan.  

De polyneuropathie kan worden onderverdeeld in demyeliserend en axonaal. Bij demyeliserend is de isolerende myeline laag aangedaan wat leidt tot vooral gnostische stoornissen en kracht vermindering. Bij axonale polyneuropathie is het axon zelf aangedaan waardoor vooral de pijnzin gestoord is. 
De polyneuropathie kan secundair ontstaan ten gevolge van: 

  • Metabolisme: door diabetes mellitus, schildklierziekten of nierziekte 
  • Deficiënties: een tekort aan bepaalde stoffen, vaak gaat het om een vitaminegebrek. 
  • Intoxicaties: overmatig alcoholgebruik 
  • Infectie: door aids, lepra of de ziekte van Lyme 
  • Auto-immuunziekten: Guillain-Barré syndroom 

Heel vaak is er echter geen oorzaak waarbij er sprake is van chronische idiopathische axonale polyneuropathie. 

 

Anamnese

  • Symptomen, zoals:
    • Brandende pijn, voortdurend of bij aanraking 
    • Stekende pijn 
    • Paresthesieën / tintelingen 
    • Afgenomen gevoel 
    • Spierzwakte 
    • Verminderd temperatuursgevoel 
  • Duur, ernst en progressie van de symptomen 
  • Bij een polyneuropathie kunnen autonome verschijnselen optreden 
    • Zweetsecretie 
    • Orthostatische hypotensie 
    • Viscerale autonome stoornissen zoals blaasfunctiestoornissen en gestoorde gastro-intestinale mobiliteit 
    • Trofische stoornissen zoals ulcera, huidafwijkingen en veranderde haargroei. 
  • Alarmsymptomen: in dit geval sowieso EMG onderzoek 
    • Snelle progressie (4 weken tot 6 maanden) 
    • Asymmetrie 
    • Ernstige pijn 
    • Puur motorisch 
    • Puur sensibel 
    • Niet-lengte afhankelijke verdeling (e.g. handen eerder aangedaan)
    • Autonome stoornissen vroeg in het beloop 
  • Voorgeschiedenis 
    • Diabetes: type, duur, therapie 
    • Nierinsufficiëntie
    • Vaatziekten 
    • Systemische ziekten 
  • Intoxicaties 
    • Roken 
    • Alcoholconsumptie 
  • Medicatie en voedingssupplementen 

Differentiaal diagnose 

  • Mononeuropathie: de uitval loopt volgens het verloop van 1 perifere zenuw. Mononeuropathieën kunnen ontstaan als gevolg van een luxatie, fractuur, compressie, lipoom, operatie en langdurige bedrust.
    Voorbeelden van aangedane zenuwen zijn: n. radialis, n. ulnaris, n. medianus (Carpaal Tunnel Syndroom), n. femoralis en n. peroneus (klapvoet). 
    • N. radialis 
      • Paralyse d’armour = de radialis draait om de arm. Wanneer er iemand op de arm ligt zoals bij knuffelen kan er een drukneuropathie ontstaan. 
      • Saturday night polsy = Indien iemand met de arm over de stoel hangt zal er een druk neuropathie optreden van de radialis die hoger zit dan de paralyse d’armour waardoor er ook triceps verlies optreedt.
    • N. medianus 
    • Carpaal tunnel syndroom (CTS) 
  • Polyneuropathie: er is symmetrische uitval wat distaal begint. Er kunnen hierbij ook autonome verschijnselen optreden zoals zweetsecretie, orthostatische hypotensie en viscerale autonome stoornissen (e.g. blaasfunctiestoornissen). 
    • Demyeliserend: hierbij vooral gnostische stoornissen en vaak kracht verminderd. 
    • Axonaal: hierbij vooral pijnzin gestoord.
  • Dunnevezelneuropathie: indien er klachten zijn van pijnlijke pareshtesieën, brandend gevoel, schietende of stekende pijn, doof gevoel of autonome verschijnselen en er bij het zenuwgeleidingsonderzoek geen afwijkingen worden gevonden kan aan dunnevezelneuropathie worden gedacht. Hiervoor is aanvullend onderzoek zoals genetisch onderzoek en een huidbiopt nodig. 

 

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek zal bij een polyneuropathie voornamelijk gericht zijn op de voeten aangezien hier de afwijkingen meestal beginnen. Bij een mononeuropathie zal het onderzoek gerichter plaatsvinden op basis van de anamnese. 
Met betrekking tot het neurologisch onderzoek wordt vooral de sensibiliteit (vitaal en gnostisch), de reflexen en de kracht getest. 

  • Vitale sensibiliteit wordt getest door middel van
    • Pijn
    • Temperatuur
    • Grove tast
  • Gnostische sensibiliteit wordt getest door middel van 
    • Bewegingszin 
    • Positiezin 
    • Vibratiezin 
    • Fijne tast

Qua reflexen kan er sprake zijn van vermindering van de spierrekingsreflexen. Met name zal eerst de achillespeesreflex en later de kniepeesreflex en de armreflexen worden aangedaan. 
Andere mogelijke verschijnselen van een neuropathie zijn 

  • Anesthesie: afwezige gnostische sensibiliteit 
  • Dysesthesie: onaangenaam, veranderd gevoel dat niet overeenkomt met de prikkel 
  • Paresthesie: onaangenaam, vaak prikkelend gevoel dat spontaan zonder prikkel optreedt 
  • Hyperesthesie: overmatige gevoeligheid voor gevoelsprikkels 
  • Analgesie: afwezige pijnzin 
  • Allodynie: pijnlijk gevoel bij prikkel die normaliter niet pijnlijk is 
  • Hyperalgesie: sterk pijngevoel bij slechts lichte pijnprikkel 

Afhankelijk van de aangedane zenuw kunnen specifieke verschijnselen (figuur 2) optreden zoals 

  • Dropping hand: n. radialis
  • Klauwhand: n. ulnaris
  • Predikershand: n. medianus

Figuur 2: dropping hand (A), klauwhand (B) en predikershand (C).

Bron: van Nugteren, K., & Winkel, D. Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers. Springer Science & Business Media. 2010.

Aanvullend onderzoek 

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese met spierzwakte, gevoelsveranderingen en/of pijnklachten in beide voeten/handen in combinatie met lage of afwezige reflexen. Hierbij wordt ook opgelet of iemand bekend is met diabetes, overmatig alcoholgebruik, nierziekte of chemotherapie. Bij patiënten met duidelijke klinische aanwijzingen hoeft geen elektromyografisch onderzoek (EMG) te worden verricht. Indien er geen oorzaak is voor de polyneuropathie of als er alarmsymptomen zijn wordt er wel een EMG uitgevoerd.  
Bij het EMG wordt door middel van het toedienen van kleine stroompjes gemeten hoe snel de zenuwen hun werk doen. Er kan hierbij duidelijk worden gemaakt of er sprake is van een demyleniserende of axonale polyneuropathie (tabel 2).  

  • Axonaal: tijd tot respons is normaal, de amplitude is lager 
  • Demyelinisatie: tijd tot respons is lager, responsvorm is breder

Kenmerk Polyneuropathie demyeliniserend Polyneuropathie axonaal
Zenuwgeleidingssnelheid Vertraagd Niet-afwijkend
Distale latentietijd Verlengd Niet-afwijkend
(amplitude) – bij distale stimulatie Meestal niet-afwijkend Laag
Spieractiepotentiaal (amplitude) – bij proximale stimulatie Zakt in (geleidingsblokkade) Laag

Tabel 2: kenmerken van demyeliniserende en axonale  polyneuropathieën.

Overig aanvullend onderzoek bestaat uit bloedonderzoek om te onderzoeken of er aanwijzingen zijn voor een oorzaak zoals diabetes, gestoorde nierfunctie of afwijkende schildklierfuncties. Wanneer er sprake is van een demyeliniserende polyneuropathie kan hersenvocht worden verkregen om het eiwit gehalte en de ontstekingscellen te bekijken. 


Behandeling 
De behandeling van de neuropathie is deels afhankelijk van de oorzaak en bestaat uit pijnbestrijding en ondersteunende maatregelen. Zo kan er onder andere worden gezorgd voor minder druk op de zenuw, eventueel door een operatie. Vaak wordt initieel een expectatief beleid gehanteerd om de zenuw de kans te geven om te herstellen. Indien er sprake is van een continuïteitsverbreking kan er chirurgisch herstel nodig zijn. 

Medicamenteuze behandeling
NSAID en paracetamol hebben geen werking aangezien het om neuropathische pijn gaat. Een tricylisch antidepressivum (TCA) heeft de eerste keus zoals amitriptyline en bij ouderen nortriptyline. Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft kan een anti-epilepticum zoals pregabaline effectief zijn. 

Niet medicamenteuze behandeling
Bij een entrapmentneuropathie wordt eerst gekozen om de druk te vermijden. Er kan eventueel een corticosteroïdinjectie gegeven worden. Indien dit geen effect heeft kan bijvoorbeeld voor een operatie worden gekozen om een comprimerend ligament, zoals bijvoorbeeld bij het carpale tunnel syndroom door te snijden.
Soms kan de zenuw die onder druk of rek staat, worden verlegd of losgemaakt (bijv. de nervus ulnaris in de elleboog). 
Bij polyneuropathieën met stoornissen in de pijn- en temperatuurzin zijn leefregels voor het vermijden van verwondingen van groot belang, om bijvoorbeeld de diabetische voet te voorkomen. Wanneer men namelijk geen pijn voelt kan er een verwonding aan de voet ontstaan waarop men blijft lopen. Bij deze patiënten is de wondgenezing vaak ook verstoort waardoor het wondje kan gaan ontsteken en een zweer worden. 
Andere leefstijladviezen zijn: 

  • Alcohol vermijden 
  • Niet roken
  • Blootstelling aan toxines vermijden 
  • Herhaalde bewegingen beperken/vermijden

 

Prognose
Er is niet altijd een therapie mogelijk. Het herstellen van de zenuw kan ook een langdurig traject zijn waarbij in sommige gevallen na een jaar nog herstel is te zien. Bij de mononeuropathie is het in de meeste gevallen een tijdelijke gebeurtenis. Indien onbehandeld kan er wel permanente zenuwschade ontstaan.
De prognose van de polyneuropathie kan variëren en is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en van de omvang van de schade. Er zijn ook enkele complicaties geassocieerd met polyneuropathieën zoals brandwonden en schade aan de huid door gevoelloosheid, gewricht vernietiging en infecties. 

 

Bronnenlijst 

  1. Hijdra, A., Koudstaal, P., & Roos, R. Neurologie. Zesde, herziene druk, eerste oplage. Amsterdam: Reed Business Education. 2015

  2. Kuks, J. Leerboek klinische neurologie (Achttiende, herziene druk, Kernboek). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 2016. 

  3. Van Doorn, P.A., Richtlijn ‘’Polyneuropathie’’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).  2007. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/artikelen/richtlijn-polyneuropathie/volledig 

  4. Martins RS, Bastos D, Siqueira MG, Heise CO, Teixeira MJ. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2013 

  5. van Nugteren, K., & Winkel, D. Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers. Springer Science & Business Media. 2010

  6. van Nugteren, K., & Winkel, D. Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers. Springer Science & Business Media. 2010.