Multiple sclerose (MS)

Multiple Sclerose (MS) is een chronische ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel (CZS). Op verschillende plaatsen op verschillende momenten in de tijd treedt er degeneratie van het myeline op waardoor zenuwgeleiding wordt geblokkeerd. Tevens treedt er schade van de axonen op, deze schade is onafhankelijk van de mate van demyelinisatie. Tot slot kan er ook uitgesproken corticale atrofie gevonden worden. MS is een ziekte die vooral tussen het 20e en 40e levensjaar tot uiting komt. Vrouwen zijn 1.5-2.5 keer zo vaak aangedaan als mannen en gemiddeld ook eerder dan mannen. Op basis van Nederlandse gegevens schat men dat de ziekte bij 100 van de 100.000 inwoners voorkomt. De ziekte begint met herhaalde aanvallen van het afweersysteem tegen de hersenen maar eindigt vaak met een laaggradige ontsteking. 
In de klinische praktijk wordt MS meestal ingedeeld (figuur 1) in relapsing remitting MS (RRMS) en primair progressieve MS (PPMS). Er zijn nog meerdere indelingen, maar in de praktijk heeft dit geen toegevoegde waarde en hierom wordt vaak RRMS en PPMS gebruikt. Ongeveer 80-95% van de volwassenen presenteert met een RRMS. Deze patiënten hebben aanvallen met klachten passend bij een focale stoornis binnen het CZS die subacuut ontstaan en minstens 24 uur aanhouden. De klachten kunnen dagen tot weken aanhouden en herstellen meestal maar niet altijd. Ongeveer 10-20% van MS patiënten hebben een benigne vorm, waarbij er na 15 jaar na de diagnose geen significante beperking van de loopfunctie is (wel vaak cognitieve klachten).  Een andere 10-15% heeft een PPMS beloop wat een langzame achteruitgang betekent vanaf de eerste klachten.

Figuur 1: ziektebeloop bij RRMS en PRMS. Horizontale as laat de tijd zien en de verticale as de hoeveelheid beperkingen.

Bron: Xiao T. Ocrelizumab: The first treatment for primary progressive multiple sclerosis - Science in the News [Internet]. Science in the News. 2020 [cited 9 December 2020]. Available from: http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2017/ocrelizumab-first-treatment-primary-progressive-multiple-sclerosis/

 

Anamnese
Het klinisch beeld bestaat in het algemeen uit een focale neurologische functiestoornis welke subacuut ontstaat en welke vervolgens geheel of gedeeltelijk herstelt.  De eerste klachten zijn vaak vluchtig en worden niet altijd goed onthouden of met de ziekte in verband gebracht. Het gaat dan vooral om perioden met een visusstoornis aan een oog, sensibele verschijnselen, verminderd evenwicht, dubbelzien, krachtsvermindering van een of meer ledematen, aanvallen van draaiduizeligheid, en moeilijkheden met mictie. In de meeste gevallen is er geen duidelijke aanleiding voor de klachten. 

Differentiaal diagnose

  • Vasculitis (bij bijv. SLE, primaire angiitis, etc.)
  • Neuroborreliose
  • Paraneoplastische syndromen
  • Infectie met HIV en HTLV-1
  • Neurosyfilis
  • Progressieve multifocale leukencefalopathie
  • Granulomateuze aandoeningen
  • Leukodystrofie
  • Vit. B12 deficiëntie
  • Chiari-malformatie
  • Extradurale ruggenmergcompressie
  • Processen in de chiasmastreek of achter de orbita
  • Hersenstam- en cerebellum tumoren
  • Niet-organische aandoening

 

Lichamelijk onderzoek
Volledig neurologisch onderzoek is geïndiceerd. Bij 80% verdwijnen de initiële verschijnselen in de loop van weken tot maanden geheel maar (blijvende/kleine) afwijkingen die op te merken zijn:

  • Nystagmus
  • Reflexverschil
  • Pathologische voetzoolreflex

 

Aanvullend onderzoek
Laboratorium onderzoek

  • Bij elke patiënt met MS dient screenend labonderzoek verricht te worden: Hb, leukocyten, BSE, ANA, TSH, vitamine B6 en B12, vit. D, lues/borrelia diagnostiek. 
  • Wanneer op korte termijn gestart wordt met therapie: volledig bloedbeeld, leukocyten differentiatie, GFR, ureum, ALAT en gGT (virologie Hep B en C, en HIV op indicatie). 

Beeldvormend onderzoek

  • Bij elke patiënt met de verdenking MS dient indien mogelijk een MRI met contrast verricht te worden (op indicatie MRI myelum). 

Liquoronderzoek

  • Bij ongeveer 90% van MS patiënten worden er oligoclonale banden gevonden en afwezigheid van deze banden is een reden om de diagnose te heroverwegen.
  • Verhoogde IgG index kan op intrathecale inflamatie duiden
  • Leukocyten meestal < 50 in MS
  • Eiwitten zijn meestal niet of nauwelijks verhoogd

 

Behandeling
De behandeling van MS is niet curatief en kan slechts symptomen verlichten of langer doen uitblijven. De focus is op het vertragen van de aandoeningen. Grofweg kan de behandeling verdeeld worden in aanvalsbehandeling en onderhoudsbehandeling. 

Aanvalsbehandeling
Alvorens aanvalsbehandeling te starten is het noodzakeijk om uit te sluiten dat er sprake is van een pseudo-aanval (door koorts, stress, of metabole verstoringen). Tevens moeten de nadelen van een behandeling worden afgewogen tegen de voordelen.

  • Methylprednisolon (MP) is effectief om de ernst en duur van een aanval te verminderen. Dit middel moet binnen 4 weken na een aanval worden toegediend. MP i.v. (3 dagen 1000mg/dag) is sneller effectief en geeft minder bijwerkingen.

Onderhoudsbehandeling
Omdat de ziektemodulerende behandelingen van MS ook bijwerkingen met zich meebrengen moeten de voordelen van behandeling zorgvuldig tegen de nadelen afgewogen worden alvorens de therapie te starten. De behandeling kan worden ingedeeld in 1e tot 4e lijns therapie (tabel 1).

Lijn Middel Toelichting/frequentie Werking
1e Interforn b├Ęta 1x/2wek injectie 125mg s.c.(Plegridy); 1x/wk injectie 30mg i.m (Avonex); 3x/wk 1 injectie 44mcg s.c. (Rebif). Moduleren immuunrespons
1e Glatirameer acetaat 3x/wk 1 injectie 40mg s.c. Moduleren immuunrespons
1e Teriflunomide 1dd1 tablet 14mg Remmen clonale expansie
1e Dimethyl fumaraat 2dd1 tablet 240mg (na opbouw 1dd120mg/week + 120mg omhoog) Remmen celactivatie
2e Fingolimod 1dd1 tablet 0.5mg Remmen migratie uit lymfeklier
2e Cladribine 2 cycli (jaar 1 en 2) van 2 weken (1e week mnd 1 en mnd 2) van 1,75mg/kg/kuur/jaar. Een follow up na 4 jaar Depletie T en B cellen
2e Ocrelizumab 1x/6mnd 600mg i.v. (eerste gift 2x300mg met tussenpose 2 weken) Depletie B cellen
2e Natalizumab 1x/mnd 300mg i.v. Remmen migratie naar hersenen
3e Alemtuzumab 1dd12mg i.v. gedurende 5 dagen, 12 mnd hierna 1dd12mg i.v. gedurende 3 dagen. Eventueel 3e of 4e kuur 12 mnd na laatste kuur herhalen Depletie T en B cellen

Tabel 1: behandeling MS in stapsgewijze manier.
Bron: Wokke B, Jafari N, Smolders J, Ulubas M. Diagnostiek en behandeling MS. 2020 p. 36.

 

Prognose
MS bekort de gemiddelde levensverwachting met ongeveer 8 tot 12 jaar. Bedlegerige patiënten overlijden aan de gevolgen van recediverende urineweginfecties, decubitus of sepsis. De prognose is relatief goed wanneer de ziekte begint met neuritis retrobulbaris, sensibele verschijnselen of een lokalisatie in de hersenenstam. Een slechtere prognose betreft patiënten die beginnen met piramidale, cerebellaire verschijnselen of mictiestoornissen. Tevens hebben patiënten met een hoge aanvalsfrequentie in de eerste jaren en een incompleet herstel na aanvallen een slechtere prognose. 

 

Bronnenlijst

  1. Kinderneurologie.eu [Internet]. Kinderneurologie.eu. 2020 [cited 9 December 2020]. Available from: https://www.kinderneurologie.eu/ziektebeelden/ontsteking/mskind.php#:~:text=Multiple%20sclerose%20wordt%20veroorzaakt%20door,aan%20elkaar%20door%20kunnen%20geven.
  2. Xiao T. Ocrelizumab: The first treatment for primary progressive multiple sclerosis - Science in the News [Internet]. Science in the News. 2020 [cited 9 December 2020]. Available from: http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2017/ocrelizumab-first-treatment-primary-progressive-multiple-sclerosis/
  3. Kuks J, Snoek J. Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2016.
  4. Wokke B, Jafari N, Smolders J, Ulubas M. Diagnostiek en behandeling MS. 2020 p. 36.