Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Neurologie » Epilepsie

Epilepsie

Epilepsie is een plotseling, kortdurende functiestoornis van de hersenen, ten gevolge van excessieve of synchroon optredende activiteit van cerebrale neuronen. Definitie:

  1. Minstens twee ongeprovoceerde of minstens twee reflexinsulten met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur.
  2. Eén ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen.
  3. Diagnose van een epilepsiesyndroom.

Epidemiologie
Epilepsie komt bij 45 tot 82 per 100.000 personen per jaar voor ter wereld. Epilepsie komt het meeste voor in jonge kinderen, waarna de incidentie daalt en het laagste punt bereikt in jongvolwassenen. In mensen boven de 65 jaar neemt de incidentie weer sterk toe. De lifetime prevalentie van epilepsie is 5.8 per 1000 mensen.

Etiologie & pathofysiologie
Genetische factoren spelen in veel gevallen een rol, waarbij de overervingspatronen kunnen variëren van multifactorieel en polygeen tot chromosomaal en monogeen. Dit kan een rol spelen in de etiologie en prognose van het type epilepsie, is zowel van belang voor erfelijkheidsvoorlichting van de patiënt en familieleden, en voor predicatief en prenataal onderzoek, maar ook voor de werking en bijwerkingen van medicatie.Een hersenziekte of een hersenbeschadiging zijn ook veel voorkomende oorzaken van epilepsie, zoals een infectie, meningitis/encefalitis, zuurstofgebrek tijdens de geboorte, CVA of maligniteit. Epilepsie kan ook deel uitmaken van een syndroom. In dat geval komt epilepsie samen voor met meerdere verschijnselen en klachten.

 

Anamnese
Symptomen kunnen verschillen van persoon tot persoon, afhankelijk van het type epilepsie en de cerebrale lokalisatie. Tijdens een epilepsieaanval kunnen deze symptomen zijn:

  • Atoon: krachtverlies (omvallen).
  • Tonisch: stijf.
  • Clonisch: stuiptrekkingen.
  • Myoclonie: korte schok.
  • Tonisch-clonisch: eerste korte, snelle bewegingen ­čí║ groter, grover en slomer.
  • Automatismen: wrijven van handen, rondlopen, smakken, afweer, agressie, oogknipperen, hoofdknikken, manueel, orofaciaal, trappelen, bekkenstoten, bekken kantelen, perseveren, weglopen/wegrennen, seksueel, uitkleden, vocalisatie/spraak, wandelen.
  • Hyperkinetische aanval: motorische onrust (overlapt met automatisme, maar complexere, grotere bewegingen).
  • Daling / verlies van bewustzijn.
  • “Afwezigheid” – absence.
  • Autonome verschijnselen: bleek worden, zweten, raar gevoel in buik (rising epigastric sensation), asystolie, bradycardie, erectie, blozen, hyper-/hypoventilatie, misselijkheid of braken, hartkloppingen, pilo-erectie, ademhalingsveranderingen, tachycardie.
  • Cognitief: déjà-vu gevoel, geheugenverlies, acalculie, afasie, aandachtsstoornis, dissociatie, dysfasie, hallucinaties, illusies, verwaarlozing, dwanggedachten, verminderd reageren.
  • Emotioneel: angstig, lachen (gelastisch), agitatie, woede, spanning, huilen (dacrystisch), angst, paranoia, genot.
  • Sensorisch: auditief, smaak (gustatoir), warmte-koude sensaties, reuk (olfactorisch), somato-sensorisch, vestibulair, visueel (lichtflitsen).
  • Motorisch: dysartrie, dystoon, schermershouding (teken-van-4), coördinatieverlies, Jacksonse paralyse parese, versief.
  • Lateralisatie: links, rechts, bilateraal.

Na een aanval kan de patiënt kortdurend verward zijn of klachten van vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn of verminderde functie van een arm / been hebben.
De diagnose wordt het liefst op basis van een video-opname gesteld. Epilepsie wordt gediagnostiseerd wanneer een patiënt minimaal 2 aanvallen heeft gehad met minimaal 24 uur tussen twee verschillende aanvallen.
Verdere anamnese om de aanval te specificeren:

  • Voelt u de aanval aankomen?
  • Hoe begint de aanval?
  • Hoe ziet de aanval eruit?
  • Staan uw ogen naar een bepaalde kant?
  • Zijn er bewegingen aan beide kanten, of aan een kant?
  • Hoelang duurt de aanval?
  • Komt u zelf uit de aanval?
  • Zijn er nog verschijnselen na de aanval?
  • Sociale omstandigheden: stess / spanning / vermoeidheid?
  • Uitlokkers:
  • Overmatig alcoholgebruik;
  • Bepaalde vormen van drugs;
  • Slaaptekort;
  • Periode voor / na spanningen / emoties / stress;
  • Periode voor en tijdens de menstruatie;
  • Lichtflitsen;
  • Temperatuurwisselingen (bijv. koorts);
  • Niet therapietrouw.

Aanval classificatie (figuur 1)
Aanval classificeren: (hetero-)anamnese van belang.

  1. Gegeneraliseerde aanval: bewustzijn verminderd, patiënt voelt het niet aankomen.
  2. Focale aanval: patiënt voelt het aankomen. Kan overgaan in gegeneraliseerde aanval.

Figuur 1: classificatie van epilepsie volgens de aanvalstypen.

Bron: Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512–21.

 

Differentiaal diagnose

  • Breath holding spells
  • Flauwvallen (syncope)
  • Hartritmestoornissen
  • Hyperekplexia (schikziekte)
  • Hyperventilatie
  • Hypoglykemie
  • Migraine
  • Narcolepsie met kataplexie
  • Psychogene Niet-Epileptische Aanvallen
  • Paniekaanval
  • Spierschokken
  • TIA / CVA
  • Koortsstuip
  • Infectie: bacteriële meningitis, herpes encefalitis, neurocysticercosis, neurosyfilis
  • Drugs: alcohol onttrekking, cocaïne, amfetamine, benzodiazepine onttrekking, heroïne onttrekking, SSRIs.
  • Electrolyten abnormaliteit: hyponatriëmie, hypocalciëmie
  • Ruimte innemend proces in hersenen: maligniteit, arterioveneuze malformatie.
  • Trauma
  • CNS vasculitis: SLE
  • Uremie
  • Congenitale afwijking of perinatale trauma
  • Degeneratieve ziekte: Ziekte van Alzheimer
  • PRES: posterior reversible encephalopathy syndrome

 

Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
Elektrofysiologisch onderzoek

  • Ter ondersteuning van de klinische diagnose:
    • Lokatiegebonden (focaal, mogelijke epilepsiebron) of gegeneraliseerd;
    • Idiopathisch of symptomatisch;
    • Syndroomdiagnose (voorkeur).
  • Prognostische informatie over duur van ontzegging van rijgeschiktheid.
  • Inzicht in ernst, langetermijn prognose van cognitief functioneren en effect van eventuele behandeling.
  • MEG: gebruikt voor epilepsiechirurgie bij bron lokalisatie.

Neuropsychologisch onderzoek (NPO)

  • Wees alert op:
    • Cognitief functioneren en ontwikkeling
    • Sociaal functioneren
    • Emotioneel functioneren
  • Doel:
    • Ernst en impact cognitief functioneren: geheugenklachten echt vanwege beperkt geheugenfunctie of komt het voort uit andere cognitieve functies.
    • Oorzaak cognitieve klachten: daadwerkelijk door cognitieve disfuncties vanuit epilepsie, of vanuit andere comorbide problematiek.
    • Beloop van cognitief functioneren: effecten van blijvende aanvallen of effectieve behandeling.
    • Effecten van behandeling: voor- en nametingen uitvoeren.
    • Lateralisatie/lokalisatie: eventuele rol NPO.
  • Belangrijke rol in behandelindicatie: aanvalscontrole en psychologische gevolgen.

Doorverwijzen voor NPO indien de patiënt en/of belangrijke mensen significante aanwijzingen/symptomen van aanhoudende cognitieve stoornissen rapporteren.

Immunologie
Overweeg immuun origine bij patiënten met epileptische aanvallen, met cognitieve en/of psychiatrische stoornissen zonder aanwijsbare oorzaak, en aanwijzingen voor inflammatie van centraal zenuwstelsel.
Neuronale antistoffen tegen 3 typen eiwitten:

  1. Intracellulaire paraneoplastische / onconeurale neuronale eiwitten: 
  • Presentatie van limbische encefalitis, polyneuropathie en cerebellaire degeneratie.
  • Behandeling: onderliggende maligniteit
  1. Intracellulaire synaptische eiwitten.
  2. Extracellulaire neuronale eiwitten:
  • Behandeling: immuuntherapie ­čí║ epilepsie vaak reversibel. Blijf ook aan maligniteit denken (gericht onderzoek verrichten).

Kenmerken immuun etiologie:

  • Subacuut begin
  • Gegeneraliseerd en focale aanvallen ­čí║ typische facio-brachio-dystone aanval.
  • Matige response anti-epileptica ­čí║ refractaire status epilepticus.

Beeldvormend onderzoek
Overweeg bij elke patiënt met epilepsie, tenzij een specifieke epilepsiesyndroom is aangewezen of epilepsie lang bestaand en goed onder controle is.

  • CT-cerebrum: snel en laagdrempelig.
    • Acute fase: toont grote structurele afwijkingen aan.
    • Intracerebrale bloedingen, grote hersentumoren, calcificaties (bijv. syndroom van Sturge Weber, tubereuze sclerose en coeliakie) of posttraumatische afwijkingen zijn goed zichtbaar.
  • MRI-cerebrum:
    • Heeft sterk de voorkeur!
    • Structurele afwijkingen: toont subtiele verschillen aan.
    • Corticale dysplasie of kleine hersentumoren zijn ook zichtbaar.
    • T2-gewogen opname: cytotoxisch oedeem en vasogeen oedeem.

Cardiologisch onderzoek
ECG is nodig voor differentiaaldiagnostiek (bijv. wegraking) of aanvullende diagnostiek in kader van diagnosestelling; en aanvullende informatie voor behandelstrategie. Indien GEEN bewustzijnsverlies is ECG niet nuttig.

Genetisch onderzoek
Ooverweeg/verwijs voor genetisch onderzoek indien:

  • Therapieresistentie epilepsie, atypische reactie op specifieke medicatie, dysmorfie, aangeboren afwijkingen, mentale retardatie/regressie, psychosen/psychiatrische gedragsmatige stoornissen (bijv. autisme) of andere aanvalsgewijze neurologische aandoeningen bij patiënt of familie.
  • Bloedverwantschap tussen ouders
  • Bijzondere epilepsiesyndromen
  • Progressief ziektebeeld
  • Epilepsie in de familie
  • Afkomstig uit genetische geïsoleerde bevolkingsgroep
  • Facomatose / neuronale migratiestoornissen
  • Kinderwens.

POLG-onderzoek voorafgaand aan behandeling met valproaat indien klinische verdenking mitochondriële stofwisselingsstoornis. HLA-typering voorafgaand aan behandeling carbamazepine indien patiënt van Zuidoost-Aziatische afkomst.

 

Behandeling
Medicamenteus
Geschiedt middels anti-epileptica, gericht op het voorkomen van een epileptisch aanval, in het bijzonder een status epilepticus.

  • Wanneer?
    • Als de diagnose epilepsie (vrijwel) zeker is.
    • Als de kans op een nieuwe aanval hoog is.
    • Als de patiënt het wil: maak de keuze in overleg met patiënt en familie/verzorgers.
    • Na eerste aanval:
      • In principe (nog) niet behandelen!
  • Recidiefkans binnen 1 jaar is 40% (hoger bij hersentumoren).
  • Therapietrouw wordt overschat: mensen nemen niet wat je voorschrijft als ze niet direct effect zien.
  • 80% van patiënten heeft bijwerkingen!!
  • Medicatie moet je individueel titreren en vaststellen van effectiviteit van behandeling is afhankelijk van aanvalsfrequentie.
  • Tenzij, risico op volgende aanval erg groot is.
  • Zwangerschap
    • Geen polytherapie: teratogeniciteit neemt toe met meer middelen.
    • Zo laag mogelijke dosering. 
    • GEEN valproinezuur!
    • Voorkeur voor lamotrigine (teratogeniciteit prima: dosis MOET gedurende zwangerschap verhoogd worden doordat oestrogenen en progesteron invloed op metabolisme hebben); of levetiracetam; of carbamazepine.
    • (Poli)klinische bevalling.
  • Welke?
    • Gebaseerd op type epileptische aanval of epilepsiesyndroom;
      • Focaal of gegeneraliseerd of onbekende origine.
    • Bijwerkingsprofiel;
    • Comorbiditeit en comedicatie;
    • Leeftijd, geslacht en leefpatroon;
    • Praktische overwegingen:
      • Gebruiksgemak en snelheid van titreren.
  • Hoelang?
    • Afhankelijk van prognose.
    • Afhankelijk van wens van de patiënt en familie / verzorgers: voor- en nadelen besproken.
    • Afhankelijk van de leeftijd: bij kinderen eerder poging tot afbouw dan bij volwassenen. Anti-epileptica hebben invloed op schoolprestaties en ontwikkeling.
    • Vuistregel (bij volwassenen): 2 jaar aanvalsvrij!
    • Bouw langzaam af.
  • Waarvoor?
    • Acuut ‘couperen’ van een aanval met:
      • Oraal: clonazepam druppels.
      • Rectaal: diazepam rectioles (bij jonge kinderen).
      • Intranasaal: midazolam neusspray (voorkeur). 
        • Zeer effectief en weinig bijwerkingen.
        • Kort houdbaar.
    • Status epilepticus (zie verderop)*
  • Bewaking:
    • Serumspiegelbepaling bij invoeren van medicatie.
    • Gedurende het gebruik vervolgen.
    • Bloedonderzoek: lever- en nierfunctie volgen.
  • Beperkingen:
    • 25% van de patiënten wordt/is medicatie-resistent.
    • Kwaliteit van leven wordt sterk negatief beïnvloed door het houden van aanvallen en de bijwerkingen van polytherapie.

Niet-medicamenteus
Dit betekent nooit niks doen, echter behandel je het op een ander manier dan medicijnen.

  • Epilepsiechirurgie
    • Als 2-3 anti-epileptica in goede dosering niet tot aanvalsvrijheid leiden, na twee opeenvolgende jaar behandeling, wordt de kans dat middel 4 de patiënten aanvalsvrij maakt < 5%: epilepsiechirurgie overwegen!
    • Een goede operatie kan een patiënt genezen, mits de epilepsie focaal is. 
  • Neurostimulatie
    • Nervus vagus stimulatie (NVS)
      • 30% aanvalsvermindering van > 50%.
      • Overweeg NVS bij therapieresistentie epilepsie, waarbij epilepsiechirurgie geen optie is.
      • Complicaties: postoperatieve infectie, stembandparese en tijdelijke unilaterale zwakte van gezichtsspieren.
    • Diepe hersenstimulatie (DHS)
      • Kunnen zowel intracerebraal als corticale hersengebieden stimuleren.
      • Overweeg DHS bij therapieresistentie epilepsie, waarbij epilepsiechirurgie geen optie is.
      • Bijwerkingen: depressie en subjectief ervaren geheugenklachten.
      • Complicaties: asymptomatische bloedingen, infecties, pijn en verkeerde elektrodepositie.
  • Ketogeen dieet
    • Suiker en koolhydraten sterk beperken.
    • Tot voor kort alleen bij kinderen gebruikt, al blijkt dit waarschijnlijk ook bij volwassenen effectief te zijn.

Leefregels

  • Niet autorijden (dit mag na 1 aanval wanneer je 6 maanden aanvalsvrij bent. Na 2 aanvallen is dit 12 maanden aanvalsvrij)
  • Niet zwemmen
  • Wat betekent dit voor werk?
  • Uitlokkers waar mogelijk vermijden.

Status epilepticus
Dit is “een toestand als gevolg van danwel het falen van mechanismen verantwoordelijk voor het termineren van een epileptische aanval, ofwel de initiatie van mechanismen die leiden tot abnormaal langdurige epileptische aanvallen. Het is een toestand die langdurige consequenties kan hebben, waaronder neuronale celdood, neuronale schade en veranderingen van neuronale netwerken.” Het wordt steeds moeilijker om een aanval te couperen als de aanvalsduur langer dan 5 minuten duurt. Vandaar dat er altijd medicamenteus moet worden ingegrepen bij een aanvalsduur vanaf vijf minuten.

Behandeling

  1. Benzodiazepine IV.
  2. Evt. opladen met anti-epilepticum.
  3. Onvoldoende effecten (refractaire status): ander anti-epilepticum (fenytoïne (onder ECG bewaking), valproïnezuur, levetiracetam); of verhogen benzodiazepine; of starten anestheticum.
  4. Voortduren van refractaire status: geen standaardprotocol beschikbaar.
    • Monitoring ademhaling en tensie!

 

Bronnenlijst

  1. Nicolai J. Leerboek neurologie. 7th ed. Bohn Stafleu van Loghum; 

  2. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE Official Report: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014 Apr;55(4):475–82. 

  3. Vastgestelde richtlijnen Epilepsie [Internet]. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. 2020. Available from: https://epilepsie.neurologie.nl/cmssite7/index.php?pageid=681

  4. Epilepsie [Internet]. Hersenstichting. Available from: https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/epilepsie/

  5. Wat is epilepsie? [Internet]. Epilepsiefonds. Available from: https://www.epilepsie.nl/over-epilepsie/pagina/4-1/wat-is-epilepsie/

  6. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):522–30. 

  7. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512–21. 

  8. Epilepsie [Internet]. Thuisarts. Available from: https://www.thuisarts.nl/epilepsie