Nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie duidt een verminderde functie aan van de nieren. Dit kan acuut zijn (ontstaat binnen aantal uren tot dagen), maar ook chronisch van aard zijn (>3 maanden aanwezig). Bij chronische nierinsufficiëntie is er de aanwezigheid van de volgende symptomen gedurende tenminste 3 maanden:
- Een verminderde eGFR en/of
- Een verhoogde albuminurie en/of
- Specifieke sedimentsafwijkingen
Meest voorkomende oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn hypertensie, diabetes mellitus en atherosclerotisch vaatlijden. Op basis van de ernst van de nierinsufficiëntie kan er een classificatie gemaakt worden (figuur 1).
Figuur 1: classificatie van chronische nierinsufficiëntie.
Bron: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/diagnostiek_en_stadiering_bij_cns/stadiering_bij_chronische_nierschade.html
Acute nierinsufficiëntie is een abrupte nierfunctiedaling in enkele dagen tot maximaal 1 week. De functiedaling kan geobserveerd met:
- Stijging van het serumcreatininegehalte >25 µmol/l binnen 48 uur, of:
- Stijging van het serumcreatininegehalte >50% binnen 1 week.
Anamnese
Let hierbij in het bijzonder op:
- Medische voorgeschiedenis
- Medicatiegebruik
- Symptomen:
- Dehydratie
- Braken
- Diarree
- Verminderde intake
- Dorst
- Verminderde huidturgor
- Dysurie, hematurie, pollakisurie
- Laatste mictie, hoeveelheid urine, kleur
Differentiaaldiagnose
De differentiaal diagnose kan onderverdeeld worden in prerenaal (een probleem voor de functionele nier), renaal (eem probleem in de functionele nier) of postrenaal (een probleem na de functionele nier). Wees je ervan bewust dat meerdere problemen tegelijkertijd kunnen spelen.
Prerenaal
- Hypovolemie: braken, diarree, renaal zoutverlies, bloeding
- Verlaagd effectief circulerend volume: ascites, peritonitis, crush injury, sepsis
- Verminderd hartminuutvolume: hartfalen
- Verminderde bloedtoevoer: nierarteriestenose, dissectie aorta, hypotensie
- Autoregulatiestoornis: medicamenteus o.a. ACE-remmers, ARB’s
Renaal
- Vasculair: occlusive van de arteriolen en/of glomerulaire capillairen door:
- Trombotische microangiopathie: HUS, maligne hypertensie, antifosfolipidensyndroom
- Vasculitis
- Trombose en/of emboliën van de grotere vaten: cholesterol-emboliën, embolie uit het hart, niervenetrombose
- Glomerulair
- Endocapillaire glumerulonefritis: post-infectieus bijv post-streptokokkenglomerulonefritis
- Extracapillaire glomerulonefritis: anti-GBM-glomerulonefritis, ANCA-geassocieertde glomerulonefritis
- Mesangiocapillaire glomerulonephritis: cryoglobulinemie
- Lupus-nefritis
- IgA nefropathie, Henoch Schönlein nefritis
- Tubulair
- Cast-nefropathie, tumorlysissyndroom, uraat-/oxalaatnefropathie
- ATN
- Ischemisch: shock
- Toxisch aminoglycosiden/NSAID’s, rabdomyolyse, hemoglobine, contrastaanbod
- Interstitieel
- Medicamenteus
- Infecties
- Sarcoïdose
- Plasmacelinfiltratie
Postrenaal
- Ureterobstructie: nierstenen, papilnecrose, retroperitoneale fibrose, maligniteit
- Blaasobstructie: prostaatvergroting, neurogene blaas, stolsels, maligniteit
- Urethra: urethrakleppen, urethrastrictuur, verstopte blaascatheter
Lichamelijk onderzoek
Voer het volledige internistische lichamelijk onderzoek uit. Vergeet hierbij zeker het volgende niet:
- Volumestatus
- Dehydratie: hypotensie, tachycardie, orthostase, verminderde huidturgor, droge slijmvliezen
- Overvulling: verhoogde CVD, oedeem, ascites, crepiteren
- Systeemziekten: huidafwijkingen als petechiën, purpura, livedo reticularis, uveïtis, artritis
- Vasculair: tekenen van cholesterolembolieën
- Acute interstitiële nefritis: exantheem
- Flankpijn
- Blaasdemping
- Voelen naar de aorta abdominalis (AAA)
- Abdominale tumor
- Rectaal toucher: prostaatgrootte
Aanvullend onderzoek
- Bloed: Hb, MCV, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, Na, K, bicarbonaat, Cl, kreatinine, ureum, Ca, fosfaat, albumine, glucose, CK, ASAT, ALAT, LDH, CRP
- Urine: pH, hematurie/hemoglobinurie (indien positief sediment), proteïnurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/kreatinine ratio, nadien middels 24-uurs urine onderzoek), leukocyten, nitriet, soortelijk gewicht. Voorts sediment (cellen, cilinders, bacteriën) en urine chemie op Na, Cl, kreatinine en ureum
Bereken de fractionele excretie van natrium
- <1% prerenaal
- >1% renaal
- >4% postrenaal
Bereken de ureum/kreatinine ratio
- >0.1 prerenale nierinsufficiëntie
Echo-nieren/blaas
- Hydronefrose
- Residu na mictie
- Niergrootte?
Complicaties
- Hyperkaliëmie
- Verhoogd ureum, leidend tot encefalopathie
- Anemie
- Anurie, leidend tot decomensatio cordis
- Hyperfosfatemie
- Hypocalciëmie
Behandeling
Prerenaal
- Stop diuretica, NSAIDs, ACE-remmer/ARB
- Intraveneuze vochttoediening op geleide van kliniek en elektrolyten
- Optimaliseren bloeddruk/cardiac output
- Bij onvoldoende reactie op vulling: cave andere oorzaak van nierinsufficiëntie
Renaal
- Overleg met nefroloog over gericht aanvullend onderzoek en beleid
Postrenaal
- Infravesicaal: plaats blaaskatheter
- Supravesicaal: plaats dubbel-J- of percutane nefrostomiekatheter
Prognose
Bij acute nierinsufficiëntie is het van belang de oorzaak te achterhalen en deze te behandelen. Wanneer dit gedaan is, verdwijnen de symptomen vaak gauw en keert de nier en diens functie terug naar normaal. Tot slot, zijn een verlaagde GFR en albimunurie geassocieerd met een verhoogde mortaliteit.
Bronnenlijst
- Laboratoriumdiagnostiek Nieraandoeningen (LESA) - NHG https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-nieraandoeningen-volledige-tekst
- Fractionele excretie van natrium - NIV
- https://www.internisten.nl/jniv/calculatoren/water-en-elektrolieten/fractionele-excretie-van-natrium
- M. van Zwam, J.F.M. Wetzels, H.L. Willems. Als je creatinine laat bepalen, dan ook altijd ureum? - Nederlands tijdschrift van geneeskunde https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a6357.pdf
- Prerenale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje
- https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/prerenale_oorzaken_van_acute_nierinsufficientie.html
- Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje
- https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/renale_oorzaken_acute_nierinsufficientie.html
- Postrenale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje
- https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/postrenale_oorzaken_acute_nierinsufficientie.html