Nefrotoxiciteit

De nier is gevoelig voor schade door geneesmiddelen (tabel 1). Geneesmiddelen die de nieren kunnen beschadigen worden nefrotoxisch genoemd. Het geneesmiddel kan de nier direct (de tubules of nefritis te veroorzaken) of middels een proces, zoals een allergische reactie, aantasten. NSAID’s, immunosuppressiva, cytostatica en contrastmiddelen zijn voorbeelden van geneesmiddelen groepen waarbij men rekening moet houden met risico op nefrotoxiciteit. Verwar nefrotoxiciteit niet met renaal geklaarde geneesmiddelen, die met aangepaste dosis toegediend moeten worden bij patiënten met een gestoorde nierfunctie!

Pathologie Geneesmiddelen
Acuut nierfalen  NSAID’s, RAAS-remmers, calcineurine remmers, jodium-houdende contrastmiddelen, sommige antibiotica, aminoglycosiden
Chronische nierschade Diuretica, lithium, 5-aminosalicylzuur, ciclosporine, tacrolimus
Nefrotisch syndroom NSAID’s, goud, heroïne, penicillamine
Tubulaire schade Lithium, cisplatinium, amfotericine B, fosfamide

Tabel 1: overzicht van geneesmiddelen die kunnen leiden tot pathologie in de nieren.


Anamnese en lichamelijk onderzoek
Nefrotoxiciteit is vaak een onderdeel van nierklachten en toont gelijkenissen met (acute) nierinsufficiëntie. Het is dus vaak niet een diagnose op zich. Nierschade door geneesmiddelen kan zich hierom in verschillende syndromen uiten. Breng daarom tijdens de anamnese geneesmiddelengebruik, compliantie hiervan en over-the-counter (OTC) medicijnen goed in kaart bij patiënten die zich met nierproblemen presenteren.
Symptomen kunnen zijn anurie/oligurie, hoofdpijn, gewrichtsklachten, koorts, uitslag, misselijkheid, rugpijn en dyspneu als gevolg van vocht in de longen. Bij het lichamelijk onderzoek kan gefocust worden op symptomen als gevolg van nierinsufficiëntie, zoals pitting oedeem, anemisch, slagpijn in nierloges en een hoge bloeddruk.

 

Aanvullend onderzoek
Dit is gericht op het prikken van bloed en het in kaart brengen van de elektrolyten, want er is vaak sprake van een elektrolytenstoornis. Ook kan er in het bloed een verhoging zijn van eosinofielen, als gevolg van een allergische reactie. Daarnaast is het kreatinine vaak verhoogd in het bloed als gevolg van verminderde functie. Tot slot kan de (e)GFR verminderd zijn.
Een nierbiopt kan ook worden uitgevoerd. Dit wordt vaak gedaan bij patiënten die een meer chronische beloop kennen, maar ook bij een acute beloop. Bij een chronisch wordt gelet op fibrose en atrofie, maar bij een acuut beloop meer op inflammatie (tubulitis). 

 

Behandeling
Bij nefrotoxiciteit moet het nefrotoxische geneesmiddel zo snel mogelijk gestaakt worden. Elektrolytenstoornissen moeten gecorrigeerd worden. Indien de nierschade onherstelbaar is moet de patiënt volgens het chronische nierschade protocol behandeld worden. In een acute situatie wordt soms gebruik gemaakt van steroïden, hoewel hier onderzoek naar ontbreekt. In een chronische situatie moet er ook gedacht worden aan:

  • Bloeddruk controle
  • Glucose controle
  • Mogelijk fibrotische controle

Nefrotoxische geneesmiddelen dienen zo goed als mogelijk te worden vermeden. Gebruik van contrastmiddelen bij patiënten met een al gestoorde nierfunctie (eGFR<30 ml/min/1,73m²) moet ook vermeden worden, in overleg met een internist-nefroloog indien het niet anders kan. NSAID’s en RAAS-remmers moeten niet samen gegeven worden.

 

Prognose
In veel gevallen herstelt de nierfunctie na staken van het nefrotoxische geneesmiddelen. Echter is er soms, bijvoorbeeld bij chronisch lithiumgebruik, sprake van chronische nierschade. 

 

Bronnenlijst

  1. Steehouwer CD, Koopmans RP. Leerboek Interne geneeskunde. 15e druk. Houten 2017, Bohn Stafleu van Loghum

  2. Richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen, 2017

  3. Richtlijn Renale bijwerkingen chronisch lithiumgebruik, 2013