Ulcus pepticum en ulcus duodeni

Maagklachten komen tegenwoordig vaak voor. De jaarlijkse incidentie van maagklachten op het spreekuur van de huisarts ligt rond de 30 per 1000 patiënten. Eén van de aspecten die een oorzaak zijn bij maagklachten, hebben te maken met maagzweren, ook wel Ulcus pepticum genoemd. De prevalentie van ulcusziekte, die voor een lange tijd 20% tot 30% van de maagklachten uitmaakte, daalt snel. Dit wordt vooral veroorzaakt door de ontdekking en behandeling van een belangrijke verwekker van Ulcus pepticum, Helicobacter pylori. Tegelijkertijd zien we een toename van de incidentie van Ulcus pepticum. Dit komt voornamelijk door het verhoogde gebruik van NSAID’s en de vergrijzing. Tevens zorgt de stijgende prevalentie van de reflux ziekte ervoor dat de incidentie van Ulcus pepticum toeneemt. Perforaties en bloedingen in de maag kunnen ontstaan door recidiverend peptisch ulcuslijden. Als er sprake is van een perforatie, is er sprake van een levensbedreigende situatie en is een operatie noodzakelijk. Een maagzweer wordt chirurgisch behandeld als een maagzweer niet of onvoldoende reageert op medicamenteuze therapie of er is sprake van een forse bloeding door bijvoorbeeld een perforatie.

 

Anamnese
Gericht op de aard van de klacht, zoals:

  • Zuurbranden
  • Regurgitatie (terugstroming van voedsel uit de maag naar de mond)
  • Pijn in de bovenbuik
  • Opgeblazen gevoel
  • Snelle verzadiging
  • Medicijnen, en dan vooral NSAID-gebruik
  • Misselijkheid en braken.
  • Een verschil tussen een ulcus pepticum en ulcus duodeni, is het moment van de pijn met eten: patiënten hebben vaak meer pijn tijdens het eten bij een ulcus pepticum en verlichting van klachten tijdens het eten bij een ulcus duodeni.

Alarmsymptomen waarop gefocust moet worden zijn:

  • Hematemesis (braken van bloed), melena (zwarte, kleverige en teerachtige ontlasting), aanhoudend braken, stoornis of pijn bij voedselpassage, gewichtsverlies, anemie of aanwijzingen voor perforatie bij lichamelijk onderzoek (zie lichamelijk onderzoek voor verschijningen bij perforatie).
  • Plots veranderde maagklachten bij een maagbandje
  • Belangrijke informatie is de ernst, duur en verloop van de klachten. Daarnaast is de relatie met defecatiepatroon en werk belangrijk.
  • Een veel voorkomende oorzaak is een infectie met de Helicobacter pylori. Belangrijk is dus om te vragen naar herkomst uit een land met een hoog Helicobacter pylori risico.
  • Beïnvloedende factoren: NSAID, acetylsalicylzuur of andere relevante medicatie (zie volledige tekst), psychosociale problematiek, intoxicaties (vooral roken, alcohol), voedselintolerantie.
  • Risicofactoren: maag- of slokdarmcarcinoom
  • Voorgeschiedenis van maagklachten 

 

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is vooral gericht op het abdominale onderzoek. Dit onderzoek betreft inspectie, auscultatie, percussie en palpatie van de buik, waarbij vooral gelet wordt op vergroting en verhoogde gevoeligheid van de buikorganen.
Bij een ulcus pepticum of ulcus duodeni is er vaak sprake van milde pijn in de epigastrio of linker boven kwadrant (figuur 1). Deze pijn is brandend van aard. Vaak is er sprake van uitstraling naar de rug; meestal 1-5 uur na de maaltijd. Kan worden verlicht door voedsel (melk), antacida (neutralisatie van maagzuur) en braken (maag). NSAID-geïnduceerde ulcera gastritis hebben meestal een mild karakter. Plotselinge manifestatie van de symptomen duidt op een perforatie. Gastritis presenteert zich meestal als een maagbloeding en komt met name bij oudere patiënten voor, en gaan vaak gepaard met tekens van anaemie (vermoeidheid, dyspnoe). De darmperistaltiek is niet afwijkend. Tekenen van peritonitis of GI-bloedingen kunnen aanwezig zijn. Voer een rectaal toucher uit en eventueel een Hemoccult. Bij vermoeden van een perforatie van een ulcus is onderzoek naar peritoneale prikkeling nodig (loslaatpijn, défense musculaire, koorts).

Figuur 1: abdominale regio's en kwadranten.

 

Aanvullend onderzoek
De oorzaak van een ulcus pepticum is vaak een besmetting met de bacterie H pylori. Het uitvoeren van H pylori diagnostiek kan dus doorslaggevend zijn. Indicaties voor H. pylori-diagnostiek

  • Afkomst uit mediterrane landen, het Midden of Verre Oosten, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika en een 1e episode van maagklachten (voer dit uit vóór een PPI wordt voorgeschreven). 
  • Persisterende of recidiverende klachten of chronisch PPI-gebruik bij patiënten zonder klachten. 
  • Na elke H. pylori-eradicatiebehandeling. 
  • Aangetoond ulcus ventriculi (bij ulcus duodeni wordt uitgegaan van H. pylori-besmetting). 
  • Noodzakelijk NSAID-gebruik indien ooit een ulcus is gediagnosticeerd en de H. pylori-status onbekend is (zie Details).

Uitvoering H. pylori-test

  • Vraag een monoklonale fecestest (goedkoper) of een C13-ureum-ademtest (niet algemeen beschikbaar) aan. De C13-ureum-ademtest heeft de voorkeur boven de C14-ureum-ademtest omdat de C14-test radioactief en duurder is
  • Adviseer voorafgaand aan een feces- of ademtest om geen PPI gedurende 2 weken en geen antibioticum gedurende 4 weken te gebruiken. PPI-gebruik beïnvloedt het resultaat van adem- en fecestests. Een PPI kan worden vervangen door een H2-receptorantagonist, die 1 dag voor de test moet worden gestopt, of door een antacidum, dat niet gestopt hoeft te worden. Deze adviezen gelden ook voor de gastroscopische H. pylori-(urease)test. 

 

Behandeling
Conservatief
Voor de meeste patiënten is een acute interventie niet nodig. De SEH is dan ook niet de plaats om te bepalen of iemand een gastritis heeft of een ulcus pepticus. Normaal gesproken vereist dit endoscopie en contrastradiografie, dit wordt voornamelijk poliklinisch uitgevoerd. Wat ook niet relevant is op de SEH is het gebruik van maagbiopties, C13-ureum adem tests en Elisa voor de aantoning van een H. pylori infectie. Wat wel relevant is op de SEH voor de behandeling van gastritis of een ulcus zijn antacida. H2-blokkers en protonpompremmers hebben geen groot effect bij de acute behandeling. Het effect van deze behandeling ziet men pas na een aantal weken.
Het doel van de behandeling is verlichting van het ongemak en de bescherming van de maagmucosa. Staken van de causative agentia en behandeling met antacida (aluminiumoxide-magnesiumhydroxide) kan voldoende zijn in milde gevallen. De meeste patiënten vereisen een H2-receptor antagonist (cimetidine, ranitidine of famotidine) of een protonpompremmer (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol en rabeprazol), waarvan bewezen is dat het een betere genezing realiseert dan antacida. Bij persisterende klachten kunnen zij samen worden gebruikt, al-dan-niet in combinatie met sucralfaat.

  • Aluminium-bevattende en magnesium bevattende antacida reduceren de symptomen van gastritis door het vrijwel onmiddellijk neutraliseren van de maagzuren. Voordeel: goedkoop en veilig in gebruik.
  • H2-receptor antagonist inhiberen de werking van histamine op de zuur producerende pariëtale cellen. De maagzuursecretie worden dus geremd, maar niet stilgelegd!
  • PPI's binden aan de protonpomp van de pariëtale cellen resulterend in de remming van de secretie van waterstofionen in het maaglumen. PPI's genezen maagulcera sneller dan H2-antagonisten. Zeer effectief. Nadeel: reduceren de serumconcentraties van geneesmiddelen, waarvan de resorptie pH-afhankelijk is, zoals ketoconazol of itraconazol.

Eradicatie van H. pylori is een langdurig en ingewikkeld proces en is pas geïndiceerd als de bacterie is aangetoond. Indien deze is aangetoond, dient patiënt behandeld te worden met een combinatie van antibiotica en PPI's gedurende 1 week. Over de toegevoegde waarde van deze behandeling is er veel controversie. De effectiviteit van de behandeling dient beoordeeld te worden door de MDL-arts.

Chirurgische interventie
Bij een maagperforatie (figuur 2) is een spoedlaparoscopie ,cq. laparotomie, noodzakelijk waarbij de perforatie wordt overhecht gevolgd door een omentumplastiek. Postoperatieve behandeling met continue PPI-infuus gedurende 3 dagen is geïndiceerd (bijv. Nexium 80 mg/24 uur) gevolgd door 3 maanden Nexium per os 40 mg 1 x dgs.

 

Figuur 2: een maagperforatie.

 

Prognose
Van de groep patiënten met persisterende of recidiverende maagklachten heeft het grootste deel functionele klachten; een kleiner deel heeft gastro-oesofageale refluxziekte en een zeer klein deel heeft een door H. pylori veroorzaakt ulcus. H. pylori-eradicatie geneest ulcera die door H. pylori zijn veroorzaakt en voorkomt een recidief ulcus. De genezing van het ulcus (vooral van de maag) duurt vaak langer dan de eradicatie behandeling. Daarom wordt een PPI aansluitend nog een maand gegeven. Bij een deel van de patiënten met functionele klachten (ongeveer 7%) verdwijnen de klachten door H. pylori-eradicatie.

 

Bronnenlijst

  1. T.A. Drixler P. Maagzweer en duodenumzweer (ulcus ventriculi en ulcus duodeni) [Internet]. Med-info.nl. [cited 17 December 2020]. Available from: http://www.med-info.nl/Afwijking_MDL%20-%20Maag%20-%20peptisch%20ulcus.html
  2. Maagklachten [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. [cited 17 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten#volledige-tekst-algemeen