Levercirrose

Epidemiologie en etiologie
Levercirrose is een onomkeerbare aandoening waarbij levercellen omgezet worden in littekenweefsel (beschadiging en fibrosering). Dit verstoort de functie van de lever. Het meest voorkomende oorzaak in het Westen is alcoholmisbruik, gevolgd door niet-alcoholische leververvetting (NAFLD). Virale infecties, bijv. hepatitis B en C, zijn het meest voorkomende oorzaak wereldwijd. Levercirrose kan ook het gevolg zijn van andere chronische lever aandoeningen. De risicofactoren voor levercirrose zijn:

  • Alcoholmisbruik;
  • Chronische hepatitis B of C;
  • Auto-immuun hepatitis;
  • Niet-alcoholische leververvetting;
  • Primaire biliaire cirrose;
  • Primaire scleroserende cholangitis;
  • Cystische fibrose;
  • Hemochromatose;
  • Ziekte van Wilson;
  • Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie.

Pathofysiologie
Ontsteking in het lever veroorzaakt schade aan het parenchym door bijv. necrose en apoptose, waardoor er reactieve zuurstofsoorten vrijkomen. Hierdoor worden stellaatcellen en weefsel macrofagen geactiveerd. De stellaatcellen differentiëren tot myofibroblasten door pro-inflammatoire mediatoren. Myofibroblasten produceren collageen waardoor er fibrose van het weefsel ontstaat. De schade aan de lever neemt zo toe en er ontstaan leverfunctiestoornissen. 

 

Anamnese en lichamelijke onderzoek
Patiënten kunnen asymptomatisch zijn of presenteren met non-specifieke symptomen zoals algehele malaise, icterus, vermoeidheid, gewichtsverlies, verminderde eetlust en jeuk. Een aantal specifieke symptomen zijn:

  • Hypochondriaal pijn aan de rechterkant;
  • Abdominale uitzetting door ascites;
  • Oedeem (vooral rondom de enkels);
  • Hematemese en bloed in de ontlasting door gastro-intestinale bloeding;
  • Pruritus;
  • Gynaecomastie, amenorrhoea en andere endocriene stoornissen.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen onder anderen spider naevi, Terry nagels, ascites en erythema palmare aanwezig zijn (figuur 1). Bij palpatie is een vaste consistentie van de lever te voelen. Verder kan portale hypertensie voor verschillende symptomen zorgen, waaronder ascites en oedeem.

 

Figuur 1: lichamelijk onderzoek bij levercirrose.

Bron: Scott, K., 2021. Terry's Nails • LITFL • Medical Eponym Library. [online] Life in the Fast Lane • LITFL. Available at: <https://litfl.com/terrys-nails/> [Accessed 13 April 2021]. & En.wikipedia.org. 2021. Ascites - Wikipedia. [online] Available at: <https://en.wikipedia.org/wiki/Ascites> [Accessed 13 April 2021]. & Huid & Laser Utrecht. 2021. Spider naevus - Huid & Laser Utrecht. [online] Available at: <https://www.huid-en-laser-utrecht.nl/treatments/spider-naevus/?lang=en> [Accessed 13 April 2021].

 

Aanvullend onderzoek

  • Labonderzoek: 
    • Verhoogde bilirubine;
    • Verlaagde albumine;
    • Verhoogde INR;
    • Serologie hepatitis B en C;
    • ANF, ASMF, AMF, p-ANCA;
  • Imaging:
    • (Doppler)echografie: verminderde bloed toevoer vena portae;
    • CT-abdomen: verminderde lever volume, hobbelige leveroppervlak;
  • Lever biopt.

 

Behandeling
Aangezien alcoholmisbruik een grote oorzaak is bij velen patiënten met levercirrose, is alcoholeliminatie een zeer belangrijke deel van de behandeling. Daarnaast wordt aangeraden om NSAID, sedeermiddelen en opiaat-gebruik te limiteren. Bij andere oorzaken kan het behandelen van de primaire aandoening de verergering van de cirrose kunnen vertragen. Daarnaast kan er symptomatisch behandeld worden, zoals het jeuken. Het enige genezende behandeling is een levertransplantatie.

 

Figuur 2: levercirrose.

Bron: Oorzaken van leverkanker. 2021. Leverkanker. [online] Available at: <https://www.leverkanker.nl/oorzaken-leverkanker/> [Accessed 13 April 2021].

 

Prognose
De 5 jaar overlevingskans van patiënten met levercirrose is 50%. Een aantan indicaties kan een slechter prognose geven:

  • Labwaarden
    • Lage albumine (<28 g/L);
    • Lage serum natrium (<125 mmol/L);
    • Langere prothrombine tijd (>6 seconden boven de normale waarde);
    • Verhoogd INR;
    • Verhoogde serum creatinine (>130 μmol/L);
  • Klinische waarnemingen:
    • Aanhoudende icterus;
    • Ascites;
    • Encefalopathie;
    • Gastro-intestinale bloeding (bijv. door oesofageale varices);
    • Neuro-psychiatrische complicaties;
    • Verminderde levervolume;
    • Aanhoudende hypotensie;
    • Het niet behandelen van de oorzaak (e.g. alcoholmisbruik);
    • Geen response op therapie.

De Child-Pugh classificatie kan gebruikt worden om de prognose van de leveraandoening in te schatten (tabel 1). Het model for end-stage liver disease (MELD) kan gebruikt worden om de urgentie van een leverstransplantatie in te schatten. 

 

Score 1 2 3
Ascites Geen Mild Matig/ernstig
Encefalopathie Geen Mild Gemarkeerd
Bilirubine (umol/L) <34 35-50 >50
Albumine (g/L) >35 28-35 <28
Protrombine tijd (seconden langer dan normaal) <4 4-6 >6

Tabel 1: Child-Pugh classificatie.

 

Op basis van de scores zijn de volgende overlevingskansen:

  • Child’s A (<7): 82% overlevingskans (1 jaar), 45% (5 jaar), 25% (10 jaar)
  • Child’s B (7-9): 62% overlevingskans (1 jaar), 20% (5 jaar), 7% (10 jaar)
  • Child’s C (10+): 42% overlevingskans (1 jaar), 20% (5 jaar), 0% (10 jaar)

 

Bronnenlijst

  1. Clark ML, Kumar P. Kumar and Clark's Clinical Medicine, 9e editie, 2017.

  2. Oorzaken van leverkanker. 2021. Leverkanker. [online] Available at: <https://www.leverkanker.nl/oorzaken-leverkanker/> [Accessed 13 April 2021].