Gastro-enteritis

Gastro-enteritis is een aandoening van het gastrointestinaal systeem. Het omvat een groep aandoeningen die doorgaans worden veroorzaakt door infectie met een micro-organisme of inname van chemische toxinen.

Epidemiologie 
De micro-organismen die gastro-enteritis veroorzaken, worden in vele gevallen via faeco-orale weg overgedragen. Aërogene verspreiding (via de lucht)  vanuit braaksel is een bekende besmettingsroute voor rotavirus en norovirus. Een andere belangrijke bron van besmetting is besmet voedsel. Ook besmet drinkwater kan de oorzaak zijn van bacteriële en protozoaire gastro-intestinale infecties. 
Bij zuigelingen en jonge kinderen is rotavirus de belangrijkste verwekker, naast adenovirus 40 en 41, norovirus, sapovirus en astrovirus. Norovirus komt vooral bij oudere kinderen en volwassenen voor. De voornaamste bacteriële veroorzakers van acute gastro-enteritis zijn Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp. en Yersinia spp. 

Etiologie en pathogenese
Bepaalde bacteriën produceren toxinen waardoor cellen in de darmwand water en elektrolyten afscheiden. Naast bacteriën kunnen ook een aantal virussoorten gastro-enteritis veroorzaken, onder meer de rotavirussen ene norwalk-virus. In gematigde streken worden ‘s winters het grootste deel van de diarree gevallen die ernstig genoeg zijn om peuters en kleuters in het ziekenhuis te doen belanden door rotavirussen veroorzaakt. 
Gastro-enteritis kan ook het gevolg zijn van het eten van chemische toxinen. Deze toxinen worden meestal geproduceerd door planten of exotische zeevissen en schelpdieren en zijn dus niet het resultaat van een infectie. 

Bacteriele gastro-enteritis
Bacteriën koloniseren de proximale dunne darm na ingestie en passage door de maag. In de dunne darm hecht de bacterie zich aan de mucosa. Tijdens de uitgroei tot een grote concentratie worden enterotoxinen geproduceerd die zich aan de epitheelcellen hechten,  en daar binnen enkele  uren de secretie van water op gang brengen. Cholera staat model voor andere bacteriële infecties (figuur 1).
Bij cholera hecht de enterotoxine aan de gangliosiden van de mucosa cel en activeert het cyclische AMP. Alle klinische verschijnselen kunnen daaraan worden toegeschreven. cAMP verandert in het actieve ionentransport in de enterocyten, blokkeert de NaCl absorptie, terwijl in de crypten de actieve chloride secretie wordt gestimuleerd. Het is juister om vaan malabsorptie van mineralen een water  te spreken dan van toegenomen secretie.
Enterotoxinen die cAMP stimuleren, zijn aangetoond voor cholera, enterotoxigene E. coli,  Shigella, Salmonella,  Yersinia enterocolitica en Clostridium difficile. Ze stimuleren cAMP mogelijk ook doordat ze de productie van prostaglandinen vergroten.   
De invasieve bacteriën tasten het jejunum en proximale ileum niet aan, maar veroorzaken vooral  een distale ileocolitis met ulcera ter hoogte van de lymfefollikels en plaques van Peyer. Waterdunne  diarree is kenmerkend voor dunne-darm diarree. 

Figuur 1: enterocyt met glucose-natriumcarrier en natriumchloride-carrier. Aan de basolaterale membraan onderhoudt de natriumpomp, dee natriumstroom. cAMP blokkeert de neutrale NaCl-carrier.

Bron: ntvg.nl

 

Virale gastro-enteritis
Virus invasie en multiplicatie in enterocyten begint in het duodenum en kan zich bij grote virus hoeveelheden tot in het ileum uitbreiden, doorgaans beperkt tot het duodenum en jejunum. De virus invasie blijft beperkt tot de villus enterocyten, de cryptcellen blijven gespaard.  
Geïnfecteerde enterocyten hebben een kortere levensduur en worden vervroegd van de darmvlokken afgestoten en vervangen door nieuwe enterocyten, die uit de crypten naar de villus  migreren (figuur 2). Aanvankelijk kunnen de crypten niet voldoende enterocyten produceren om de geïnfecteerde, afgestorven erytrocyten te vervangen. Dit leidt tot partiële vlokatrofie.  Door het hoge migratie tempo wordt de rijping tot absorptievel vertraagd.  De combinatie van verminderde opname van voedingsstoffen, elektrolyten en water met toegenomen secretie in onrijpe villus cellen, leidt tot toenemende diarree.

Figuur 2: dunne-darmvlok (villus) en krypte waarin door celdeling de enterocyten ontstaan. Deze migreren uit de crypte naar de villus en worden na 5 dagen aan de top afgestoten. Tijdens de migratie en differentiatie rijpt de functie.

Bron: ntvg.nl

 

Anamnese
Het verhaal van een acute diarree is meestal zeer herkenbaar. Het gaat om een plotse wijziging van de frequentie en consistentie van de stoelgang. 

  • In de anamnese worden de duur van de klachten, de consistentie en frequentie van de stoelgang, de aanwezigheid van bloed in de ontlasting en de aanwezigheid van koorts bevraagd. Krampachtige buikpijn, winderigheid, nausea en verminderde eetlust zijn vaak geassocieerd met de diarree. 
  • Om een idee te krijgen van het risico op dehydratie is het belangrijk na te vragen hoe vaak de patiënt dunne stoelgang heeft, of er al dan niet braken geassocieerd is, wanneer en in welke mate laatst geürineerd werd en of er diuretica worden ingenomen.
  • In het bijzonder bij oudere patiënten zal nagegaan worden of er vooraf sprake was van constipatie, wat de mogelijkheid van overloopdiarree moet doen overwegen.
  • In de anamnese wordt nagegaan in hoeverre de normale activiteiten verder gezet kunnen worden, hoe de eetlust is en wat er nog ingenomen werd en of een recent gewicht bekend is. 
  • Navraag naar personen in de omgeving met gelijkaardige klachten kan een idee geven over de vermoedelijke oorzaak. En inschatten van het besmettingsgevaar voor anderen (horeca,levensmiddelen, onderwijs, zorg).
  • Vragen naar een recent verblijf in het buitenland kan ongewone verwekkers doen vermoeden. 
  • Bij braken zal nagevraagd worden of er sprake is van galbraken. Galbraken kan voorkomen bij een acute gastro-enteritis, voornamelijk indien al herhaaldelijk braken optrad. Bij galbraken zal steeds de mogelijkheid van een darmobstructie worden overwogen. Bij een darmobstructie zal echter de hoeveelheid stoelgang gering zijn of zal er geen stoelgang meer optreden. 
  • Bij jonge kinderen met galbraken en een kleine hoeveelheid bloederige ontlasting moet de mogelijkheid van een darminvaginatie worden overwogen.
  • Navraag naar medicatiegebruik, recente start met of gebruik van antibiotica, ORS en/of loperamide.

Differentiaal diagnose
Andere oorzaken van acute diarree zijn:

  • Ongewenste effecten van medicatie
  • Andere aandoeningen zoals diverticulitis/colitis, prikkelbare darmsyndroom
  • Overloopdiarree ten gevolge van constipatie
  • Begeleidend verschijnsel bij andere infecties op kinderleeftijd (zoals urineweginfecties, luchtweginfecties, otitis media,...)
  • Lactose-intolerantie
  • Overmatig gebruik van ongezoet appelsap, overmatig gebruik van frisdranken of snoep met sorbitol 20.

 

Lichamelijk onderzoek
Standaard klinisch onderzoek:

  • Inschatten van de algemene toestand en de mate van ziekzijn: koorts, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen (wijzend op ernstig ziekzijn/dehydratie).
  • (Zo nodig) temperatuur, ademhaling, pols en bloeddruk meten.
  • Beoordeling van de abdomen.

Patiënten met acute gastro-enteritis hebben een soepele buik, vaak met toegenomen darmgeluiden. 

  • Let bij kinderen op aanwijzingen voor dehydratie: ademhalingspatroon, capillaire refill, turgor van de buikhuid, ingezonden ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag, ingezonken fontanel. 
  • Bij zuigelingen wordt het gewicht bepaald en vergeleken met een vorig recent gewicht (indien gekend). 

Het lichamelijk onderzoek is naast de anamnese eveneens van belang om te helpen andere oorzaken van acute diarree uit te sluiten: diverticulitis/colitis, prikkelbare darmsyndroom, andere infecties, overloopdiarree bij faecalomen, acute appendicitis.

 

Aanvullend onderzoek
Stoelgangonderzoek wordt aangevraagd bij: 

  • Zieke patiënten (aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij de ontlasting)
  • Immuungecompromitteerde patiënten
  • Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen
  • Eventuele diarree-duur langer dan 10 dagen

 

Behandeling
Niet-medicamenteuze behandelng
Voorlichting en advies

  • Het beloop is meestal ongecompliceerd; na 10 dagen is 90% klachtenvrij; dehydratie komt zelden voor.
  • Drink meer dan normaal, in kleine beetjes, juist ook bij braken. Zet (onverdunde) flesvoeding of borstvoeding voort.
  • Dieet of vasten is niet zinvol. De patiënt mag eten wat goed valt en waar hij trek in heeft; bij buikkrampen kleine porties.
  • Diarree > 7 dagen of opnieuw diarree: beperk zoete dranken (zoals melk en appelsap).
  • Extra aandacht voor hygiëne.
  • Overweeg tijdelijk staken van diuretica en medicatie die hyperkaliëmie bevordert (RAS-remmers). Wees bedacht op het ontstaan van hypoglykemie bij orale bloedglucoseverlagende middelen. Houd rekening met verminderde absorptie van geneesmiddelen. Bij lithium kan door dehydratie ook een te hoge spiegel ontstaan.
  • Reizigersdiarree: geef mondelinge en schriftelijke voorlichting. Geef ORS mee naar gebieden met verhoogd risico; geef een antibioticum mee bij hoge uitzondering.

Medicamenteuze behandeling

  • Slechts bij (verhoogd risico op) dehydratie is medicamenteuze behandeling met ORS nodig.
  • Adviseer kant-en-klare ORS-drank of -poeder (voor gebruik zie tabel). Adviseer naast ORS ander voedsel en drinken, maar geef ORS apart.
  • Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3-4 uur; om de paar minuten een slokje ORS.
  • Bij hinderlijke klachten kan symptomatisch loperamide gedurende maximaal 2 dagen overwogen worden: eerste dosis bij volwassenen 4 mg; daarna elke 2 uur 2 mg (maximaal 16 mg/dag) tot eerste gevormde ontlasting. Bij leeftijd < 8 jaar wordt loperamide ontraden. Absolute contra-indicaties: < 3 jaar, koorts én bloederige diarree, aanhoudende diarree na gebruik van een breedspectrumantibioticum, zwangerschap of borstvoeding.
  • Overweeg bij volwassen patiënten met algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien de verwekker niet bekend is: azitromycine 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen.

 

Prognose
Controle

  • Is niet nodig bij ongecompliceerde acute diarree.
  • Bij verhoogd risico op dehydratie: na ongeveer 4 uur (telefonisch). Bij geen verbetering: beoordeel de patiënt opnieuw.
  • Bij dehydratie: beoordeel de patiënt opnieuw na 4 uur rehydratietherapie. Na duidelijke klinische verbetering: beleid als bij verhoogd risico op dehydratie.

Consultatie en verwijzing

  • Bij ernstig algemeen ziekzijn of bij verhoogde kans op een ernstig beloop.
  • Bij rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang of bij dehydratie die niet thuis kan worden behandeld.
  • Bij ernstige dehydratie (hypotensie, bewustzijnsvermindering of verwardheid, diep en snel ademhalen).
  • Verdenking op HUS bij infectieuze diarree veroorzaakt door EHEC (= type E. coli)

 

Bronnenlijst

  1. Richtlijnen.nhg.org. 2020. Acute Diarree. [online] Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-diarree> [Accessed 8 December 2020].

  2. Van Winckel M, Chevalier P, De Loof G, van Lierde S, Petrovic M. Richtlijn Acute Gastro-enteritis [Internet]. Domusmedica.be. 2010 [cited 8 December 2020]. Available from: https://www.domusmedica.be/sites/default/files/Richtlijn%20Acute%20Gastro-enteritis_0.pdf

  3. Taminiau J. Acute gastro-enteritis bij kinderen; pathofysiologie en behandeling [Internet]. Ntvg.nl. 1984 [cited 8 December 2020]. Available from: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1984122240001a.pdf