Diarree

Diarree is een plotseling optredende verandering van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon. De drie hoofdkenmerken zijn een toename van frequentie, volume en waterhoudendheid. Hierbij vindt er meer dan driemaal per 24 uur passage van te dunne ontlasting plaats. Het beloop van diarree kan worden onderverdeeld in acute en chronische diarree; waarbij het afkappunt 14 dagen is (tabel 1).

Acuut (<14 dagen) Chronisch (>14 dagen)
Infectieuze gastro-enteritis Chronische darmonsteking (Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn)
Voedselinfectie Paradoxe diarree bij obstipatie
Medicatiegebruik Medicatiegebruik (laxantia)
Psychische spanning Prikkelbaredarmsyndroom
Eerste verschijnselen van Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn Voedselallergie of -intoleratie (coeliakie, lactose-intolerantie)
Besmet water (met name patiënten die recent in het buitenland zijn geweest) Parasitaire darminfectie (giardiasis)
Metabole stoornis (hyperthyreoïdie)
Neuropathie
Tumoren

Tabel 1: oorzaken van acute en chronische diarree


Epidemiologie
Er wordt bij ongeveer bij een derde van de patiënten met acute diarree een pathogeen micro-organisme in de ontlasting gevonden. In Nederland zijn de belangrijkste verwekkers:

  • Bacterieel: Campylobacter, Salmonella, Yersinia en Shigella
  • Viraal: Rotavirus en Calici viridae (Norwalk-virus)
  • Parasitair: Giardia Lamblia

 

Etiologie
Er zijn vier pathofysiologische mechanismen die kunnen leiden tot diarree waarbij er vaak meerdere mechanismen tegelijkertijd verantwoordelijk zijn.  

  • Secretoire diarree: Hierbij is er sprake van een verhoogde secretie van water en elektrolyten in de darm. Deze diarree verdwijnt niet bij vasten. Veroorzaakt door bacteriële enterotoxins (bijvoorbeeld E. coli), contactlaxantia, galzuren, vetzuren en endocriene tumoren.
  • Osmotische diarree: Hierbij is er sprake van een verminderde resorptie van water en elektrolyten. Deze diarree verdwijnt na het vasten. Veroorzaakt door osmotische laxantia en koolhydraatmalabsorptie.
  • Exsudatieve diarree: Hierbij is er sprake van beschadiging van darmslijmvlies. Het slijmvlies van het colon is gezwollen of ontstoken. Veroorzaakt door inflammatoir darmlijden (Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn), infectieuze colitis en ischemie).
  • Motiliteit/motorische diarree: Hierbij is er sprake van een veranderde motiliteit van het darmkanaal, ofwel vertraagde passage met bacteriële overgroei ofwel versnelde passage. Veroorzaakt door polyneuropathie, hyperthyreoïdie en galzuren (na darmresectie).

 

Anamnese

  • Defecatiepatroon 
    • Duur
    • Frequentie 
    • Consistentie (Bristol stool chart, figuur 1) 
    • Hoeveelheid 
    • Bloed- of slijmbijmenging 
    • Persen 
    • Gevoelige/opgezette buik 
    • Eerdere obstipatie
    • Invloed van eten of vasten 
    • Relatie met bepaalde voeding 
      • Gluten 
      • Melkproducten 
      • Aspartaam
      • Koffie 
    • Continue of af en toe
  • Dehydratie
    • (Opvallende) dorst
    • Hoeveelheid vochtinname
    • Sufheid, verwardheid
    • (Neiging tot) flauvallen, duizeligheid
    • Urineproductie
  • Tractusanamnese
    • Algehele malaise
    • Koorts
    • Gewichtsverlies
    • Eetlust
    • Buikpijn/-krampen
    • Misselijkheid
    • Dysfagie
    • Dyspepsie
    • Winderigheid
    • Maagklachten
    • Obstipatie
  • Bij acute diarree kun je nog vragen naar thuis, ziekenhuis en buitenland:
    • Hebben mensen in de omgeving dezelfde klachten?
    • Werden er in de laatste weken antibiotica of andere geneesmiddelen gebruikt? Bezoek aan het ziekenhuis?
    • Werden recent (sub)tropische gebieden bezocht?

Differentiaal diagnose

  • Gastro-enteritis (viraal, bacterieel, parasitair)
    • Acuut, Parasitaire infecties kunnen acuut beginnen maar hebben vaak een chronisch beloop 
    • Omgeving met zelfde klachten 
    • Prikkelbare darm syndroom 
      • Chronisch 
      • Pijn linker buikhelft 
      • Afwisselend diarree en obstipatie 
      • Zelden ’s nachts diarree
      • Inflammatoir darmlijden (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)
        • Chronisch of acuut bij eerste verschijnselen 
        • Malabsorptie (koolhydraten zoals lactose, coeliakie) 
          • Chronisch 
          • Relatie met bepaalde voeding 
          • Winderigheid 
          • Vaak ook gewichtsverlies 
          • Eventueel na chirurgie (resectie)
        • Voeding
          • Overmatig gebruik van bijvoorbeeld kunstmatige suikers (mannitol, sorbitol) of kunstmatige zoetstoffen
        • Paradoxale diarree/overloopdiarree 
          • Obstipatie, afwisselend 
        • Medicijnen 
          • Recent antibioticagebruik 
          • Laxantiagebruik 
          • Andere medicamenten; ijzer-preparaten, betablokkers, ACE-remmers, SSRIs 
        • Metabole stoornissen
          • Hyperthyreoïdie
        • Pancreasinsufficiëntie 
          • Chronisch 
          • Steatorroe (vet diarree), moeilijk weg te spoelen 
          • Opgeblazen gevoel

         

        Lichamelijk onderzoek

        • Algemene toestand 
          • Mate van ziek zijn 
          • Temperatuur (koorts) 
          • Bloeddruk 
          • Gewicht en lengte 
          • Turgor 
        • Buikonderzoek 
          • Inspectie
          • Auscultatie 
          • Percussie 
          • Palpatie 
        • Dehydratie 
          • Orthostatische hypotensie 
          • Tachycardie 
          • Verminderde huidturgor
        • Inspectie van feces (figuur 1)
          • Consistentie
          • Kleur
          • Hoeveelheid
          • Bijmenging met bloed, slijm of pus

        Figuur 1: Bristol Stool Chart om de defecatiepatroon te beschrijven

        Aanvullend onderzoek 
        De indicatie voor aanvullend onderzoek is onder andere afhankelijk van de ernst en duur van de diarree en de vermoede onderliggende oorzaak. Er kan bacteriologisch en parasitologisch fecesonderzoek worden uitgevoerd met behulp van de polymerase chain reaction (PCR) met als mogelijke ziekteverwekkers: 

        • Bacteriën 
          • Campylobacter 
          • Salmonella
          • Shigella 
          • Yersina 
          • Clostridium (met name na ziekenhuisopname en antibioticagebruik)
        • Parasieten 
          • Giardia lamblia 

        Bij acute diarree heeft het fecesonderzoek weinig toegevoegde waarde aangezien de diarree meestal weer over is tegen de tijd dat de uitslag binnenkomt. De feceskweek is dan ook met name zinvol bij ernstig zieke patiënten, risicopatiënten met langdurige klachten of bij patiënten die werkzaam zijn in de voedselbranche of verzorging voor epidemiologische redenen. 
        Bij chronisch onbegrepen diarree kan als aanvullend onderzoek worden uitgevoerd: 

        • Fecesonderzoek 
          • Calprotectine; hierbij sluit een negatief resultaat ontsteking (IBD) uit. 
          • Vet, elastase; bij verdenking op pancreasinsufficiëntie. 
        • Laboratoriumonderzoek: CRP, BSE, Hb, leukocyten, nierfunctie, elektrolyten, amylase, lipase, glucose, TSH (hyperthyreoïdie), antilichamen coeliakie (anti-tissue-transglutaminase). 
        • X-BOZ
          • Obstipatie
          • Ileus
        • Kweek van dunne darminhoud of H2-uitademingstest: bij verdenking op bacteriële overgroei. 
        • Endoscopie: bij verdenking op maligniteit.
        • Eliminatiedieet

         

        Behandeling 
        Het doel van behandelen is preventie van dehydratie en andere complicaties 
        Niet-medicamenteus 

        • Voorlichting over het natuurlijke beloop. 
          • Meestal self-limiting 
          • Adviezen over eten en drinken. 
        • Mag eten waar hij/zij trek in heeft en wat goed valt. 
          • Meer drinken dan normaal in kleine hoeveelheden, 2 – 3 liter per dag (rehydratie). 
          • Dit is extra belangrijk indien iemand ook overgeeft 
          • Beperkte inname van prikkelende en peristaltiek-bevorderende producten zoals koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken, prei, koolsoorten en scherpe specerijen. 
          • Vermijden van bepaalde voedsel (met name bij chronisch) 
        • Voorlichting over eventueel verminderde resorptie van geneesmiddelen. 
          Bij braken binnen 4 uur na inname van geneesmiddelen of bij hevige diarree is er kans op onvolledige resorptie. 

        Medicamenteus 

        • Dehydratie 
          • Risicogroepen zijn kinderen < 2 jaar en ouderen > 70 jaar met comorbiditeiten zoals hartfalen en verminderde nierfunctie 
          • Oral Rehydration Solution (ORS) 🡪 een drankje met glucose en zouten
          • Indicaties: hevige diarree (> 6 keer per dag) en/of herhaaldelijk overgeven (> 4 keer per dag), bij risicogroepen of verhoogde kans op uitdroging
          • 15 – 25 ml/kg per uur gedurende 4 uur 
        • Diarreeremmers: Loperamide
          • Indicaties: indien diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren (e.g. langdurige reizen, dringende werkzaamheden)
          • Aanvankelijk 4 mg, vervolgens 2 mg na elke daaropvolgende dunne ontlasting. Max 16 mg per dag 
          • Zodra ontlasting vaster wordt of zodra > 12 uur geen ontlasting toediening staken 
          • Indien binnen 48 uur geen klinische verbetering toediening staken en arts raadplegen
          • Niet gebruiken bij kinderen < 2 jaar
        • ORS en antibiotica 
          • Bij ernstige infectieuze diarree of diarree bij immuun gecompromitteerde patiënten 
            • ORS + azitromycine en start fecesonderzoek 
            • Bij bekende verwekker: volg de actuele richtlijnen van SWAB 

         

        Prognose 
        De gemiddelde genezingsduur is 4 tot 7 dagen. Het beloop is meestal ongecompliceerd waarbij na 10 dagen reeds 90% klachtenvrij is. Complicaties doen zich nauwelijks voor, maar de mogelijke complicaties zijn: 

        • Hypokaliaemie 
        • Dehydratie 
        • Risico om extra vocht te verliezen bij overgeven, koorts en warm weer
        • Acidose 

        In het colon wordt Na+ gedeeltelijk tegen K+ uitgewisseld waarbij hoe meer Na+ aanbod er is hoe meer K+ verloren gaat wanneer het met een overschot aan water wordt uitgespoeld. Hetzelfde principe geldt voor de HCO3- excretie door het colonepitheel. Bij flinke diarree kunnen dan de bovenstaande complicaties optreden.

        Bronnenlijst

        1. Reitsma WD, Elte JW, Overbosch D, editors. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2005.
        2. Stehouwer CD, Thijs A, Burger H, Manoliu RA, AMC FR, Breuning MH, Hes FJ, van Oers MH, Levi M, Huijgens PC, Hagenbeek A. Interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2004. 
        3. Stehouwer CD, Koopmans RP, Maas M, editors. Leerboek interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
        4. NHG-standaard acute diarree. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 2009. 
        5. De Wit N, Witteman B., Diarree. Huisarts en Wetenschap. 2002. Beschikbaar van: https://www.henw.org/artikelen/diarree#:~:text=Vier%20verschillende%20pathofysiologische%20mechanismen%20kunnen,darmwand%20is%20in%20principe%20intact
        6. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute Diarree. Z.d. Beschikbaar van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_diarree
        7. Iberolax.nl Nationale poepdag 10 april. 2014 Beschikbaar van: https://www.iberolax.nl/nl/blog/10-april-is-nationale-poepdag-obstipatie-infographic/ 
        8. De Graeff A, Krol R, Richtlijn Diarree versie 2.0. oncoline.nl, Redactie palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. 2010. Beschikbaar van: https://www.oncoline.nl/diarree