Diarree

Diarree is een plotseling optredende verandering van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon, waarbij er sprake is van toename in ontlastingsfrequentie, alsmede volume en waterhoudendheid van de ontlasting. Er wordt van diarree gesproken in er sprake is van >3 maal per 24 uur lozen van ongevormde ontlasting of <3 maal per 24 uur lozen van ongevormde ontlasting gepaard gaande met buikkrampen en koorts. Het beloop van diarree kan worden onderverdeeld in acute en chronische diarree, waarbij wordt gesproken van chronische diarree indien de klachten >14 achtereenvolgende dagen bestaan (tabel 1).

Acuut (<14 dagen) Chronisch (>14 dagen)
Infectieuze gastro-enteritis Chronische darmonsteking (Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn)
Voedselinfectie Paradoxe diarree bij obstipatie
Medicatiegebruik Medicatiegebruik (laxantia)
Psychische spanning Prikkelbaredarmsyndroom
Eerste verschijnselen van Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn Voedselallergie of -intoleratie (coeliakie, lactose-intolerantie)
Besmet water (met name patiënten die recent in het buitenland zijn geweest) Parasitaire darminfectie (giardiasis)
Metabole stoornis (hyperthyreoïdie)
Neuropathie
Tumoren

Tabel 1: oorzaken van acute en chronische diarree

 

Epidemiologie
Wereldwijd komt diarree in de algemene bevolking zeer frequent voor. In Nederland maken jaarlijks miljoenen mensen één of meerdere episodes van acute diarree door. Er wordt bij ongeveer bij 1 op de 3 patiënten met acute diarree een pathogeen micro-organisme in de ontlasting gevonden. In Nederland zijn de belangrijkste verwekkers:

  • Bacterieel: CampylobacterSalmonellaYersinia, Shigella en Clostridium (bij antibioticagebruik)
  • Viraal: Rotavirus en Norovirus 
  • Parasitair: Giardia Lamblia

Etiologie
Er zijn vier pathofysiologische mechanismen die kunnen leiden tot diarree:

  • Secretoire diarree: hierbij is er sprake van een verhoogde secretie van water en elektrolyten in de darm. Deze vorm van diarree wordt veroorzaakt door bacteriële enterotoxines (bijvoorbeeld die van E. coli), contactlaxantia, galzuren, vetzuren en endocriene tumoren en verdwijnt niet bij vasten.
  • Osmotische diarree: hierbij is er sprake van een verminderde resorptie van water en elektrolyten. Deze vorm van diarree wordt veroorzaakt door osmotische laxantia en koolhydraatmalabsorptie en verdwijnt na het vasten.
  • Exsudatieve diarree: hierbij is er sprake van beschadiging van darmslijmvlies. Het slijmvlies van het colon is gezwollen of ontstoken. Deze vorm van diarree wordt veroorzaakt door inflammatoir darmlijden (bij bijvoorbeeld Colitis Ulcerosa of ziekte van Crohn, infectieuze colitis of ischemie).
  • Motiliteit/motorische diarree: hierbij is er sprake van een veranderde motiliteit van het darmkanaal, waarbij er ten gevolge van vertraagde (met uiteindelijk bacteriële overgroei waardoor diarree) of versnelde darmpassage diarree ontstaat. Deze vorm van diarree wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld polyneuropathie, hyperthyreoïdie of galzuren (na darmresectie).

 

Anamnese

In de anamnese is het belangrijk om aandacht te besteden aan de volgende zaken:

  • Defecatiepatroon: duur, frequentie, consistentie (Bristol Stool Chart, figuur 1), hoeveelheid, bloed- of slijmbijmenging, persen, gevoelige/opgezette buik, eerdere obstipatie, invloed van eten of vasten, relatie met bepaalde voeding (gluten, melkproducten, aspartaam, koffie), karakter van de diarree (continue of af en toe)  

Figuur 1: Bristol Stool Chart om de defecatiepatroon te beschrijven

 

  • Dehydratie: (opvallende) dorst, hoeveelheid vochtinname, sufheid, verwardheid, (neiging tot) flauwvallen, duizeligheid, urineproductie
  • Algehele malaise, koorts, gewichtsverlies, eetlust, buikpijn/-krampen, misselijkheid, dysfagie, dyspepsie, winderigheid, maagklachten en obstipatie
  • Reisanamnese: buitenland bezoek in afgelopen periode (zo ja: welke gebieden)
  • Medicatie: gebruik van antibiotica en/of andere medicatie in afgelopen weken
  • Familie anamnese: personen in omgeving met dezelfde klachten, inflammatoire darmziekten in familie, voedselintoleranties in familie (coeliakie)
  • Overig: recente ziekenhuisopnames

Differentiaal diagnose
De differentiaal diagnose voor acute en chronische diarree verschilt (tabel 1).

    Acuut (<14 dagen) Chronisch (>14 dagen)
    Zonder duidelijke oorzaak (vaak) Zonder duidelijke oorzaak (vaak)
    Infectieuze gastro-enteritis: viraal (vaak), bacterieel (vaak), parasitair (soms) Infectieuze gastro-enteritis (zie acuut) (vaak)
    Medicatiegebruik (soms) Prikkelbare darm syndroom (PDS) (vaak)
    Eerste verschijnselen van vorm van chronische diarree (soms) Chronische ontstekingsziekte van de darm (IBD, waaronder ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa) (soms)
    Voedselallergie of -intolerantie (soms)
    Malabsorptie (soms)
    Paradoxale diarree (soms)
    Medicatiegebruik (soms)
    Neuropathie (zelden)
    Metabole stoornissen (zelden)
    Maligniteit (zelden)

    Tabel 1: differentiaal diagnose diarree, met focus op acuut en chronisch.


    Acute diarree

    • Infectieuze gastro-enteritis (viraal, bacterieel, parasitair):
      • Veruit meest voorkomende oorzaak voor diarree
      • In de regel binnen enkele dagen spontaan weer voorbij (met name viraal en bacterieel, parasitaire infecties kunnen acuut beginnen maar hebben vaak een meer chronisch beloop)
      • Mensen in de omgeving met soortgelijke klachten
      • Met regelmaat gerelateerd aan verontreinigd voedsel/water; bij voedselvergiftiging als gevolg van ingestie van toxinen staat braken vaak op de voorgrond
      • Kan gepaard gaan met bloedbijmenging en koorts
      • Regelmatig relatie met buitenland bezoek 
    • Medicatiegebruik
      • Vaak relatie met recent antibioticagebruik (denk altijd aan Clostridium infectie)
      • Bij laxantiagebruik (of -misbruik) 
      • Andere medicamenten gerelateerde aan diarree zijn onder andere ijzer-preparaten, digitalis, beta-blokkers, ACE-remmers, NSAID’s, diuretica, SSRI’s, cytostatica en magnesiumzouten
    • Eerste verschijnselen van vorm van chronische diarree

    Chronische diarree

    • Infectieuze gastro-enteritis (viraal, bacterieel, parasitair):
      • Bij langdurig aanhoudende klachten overweeg parasitaire infectie (bijvoorbeeld Giardia lambia)
    • Prikkelbare darm syndroom 
      • Vaak van meer functionele aard
      • Perioden van obstipatie wisselen zich af met diarree
      • Vaak pijn in de linker buikhelft 
      • Zelden ’s nachts diarree
      • Hoeveelheid geproduceerde feces ligt meestal binnen normale grenzen
      • Vaak verlichting van klachten na de ontlasting
    • Voedselallergie of -intolerantie 
      • Relatie met bepaalde voeding
      • Winderigheid 
      • Vaak ook gewichtsverlies 
      • Overmatig gebruik van bijvoorbeeld kunstmatige suikers of zoetstoffen (mannitol, sorbitol) 
    • Malabsorptie
      • Ten gevolge van allergie of intolerantie (bijvoorbeeld lactose-intolerantie, coeliakie)
      • Ten gevolge van exocriene pancreasinsufficiëntie (bij bijvoorbeeld pancreascarcinoom of chronische pancreatitis), waarbij voornaamste symptomen steatorroe (vette diarree, moeilijk weg te spoelen) en opgeblazen gevoel
      • Na chirurgie (resectie van stuk van maag-darmkanaal)
    • Paradoxale diarree
      • Overloopdiarree bij (chronische) obstipatie, vaak veroorzaakt door harde fecesproppen of door obstruerende maligniteit
      • Vaak treed tussen perioden van obstipatie door diarree op (als gevolg van bacteriële overgroei in het proximale colon door verminderde passage)
    • Maligniteit (zelden)
      • Maligniteiten zijn zelden oorzaak voor diarree, behoudens bij eventuele (ernstige) obstructie waarbij overloopdiarree kan ontstaan.

     

    Lichamelijk onderzoek

    Het lichamelijk onderzoek bij diarree focust zich met name op het (tijdig) ondervangen van complicaties van diarree zoals bijvoorbeeld dehydratie. Let bij het lichamelijk onderzoek op de volgende factoren:

    • Algemene toestand: mate van ziek zijn, temperatuur (koorts), gewichtsverlies
    • Buikonderzoek: inspectie (soms opgezette buik), auscultatie (zeer levendig of juist zeer spaarzaam), percussie, palpatie (let op drukpijn) 
    • Dehydratie: orthostatische hypotensie, tachycardie, lage bloeddruk, verminderde huidturgor, vertraagde capillaire refill
    • Inspectie feces: consistentie (volgen Bristol Stool Chart), kleur, hoeveelheid, bijmenging bloed, slijm of pus

     

    Aanvullend onderzoek 

    De indicatie voor aanvullend onderzoek is onder andere afhankelijk van de ernst en duur van de diarree en de vermoede onderliggende oorzaak. Bij verdenking op een infectieuze gastro-enteritis kan er bacteriologisch en parasitair fecesonderzoek (feceskweek) worden uitgevoerd met behulp van de polymerase chain reaction (PCR). Bij acute diarree heeft het fecesonderzoek in de regel echter beperkte toegevoegde waarde, aangezien de diarree meestal weer over is tegen de tijd dat de uitslag bekend is. Het verrichten van een feceskweek is dan ook met name zinvol bij ernstig zieke patiënten, risicopatiënten met langdurige klachten, na recente antibioticakuren (Clostridium), na recent buitenland bezoek, bij patiënten die werkzaam zijn in de voedselbranche of voor epidemiologische redenen. 

    Bij chronisch onbegrepen diarree kan onderstaand aanvullend onderzoek worden overwogen: 

    • Feceskweek bij verdenking op een langdurig infectieus gastro-enteritis beeld
    • Serum inflammatieparameters (CRP, BSE) en feces calprotectine bij verdenking op een inflammatoire darmziekte
    • Feces elastase bij verdenking op pancreasinsufficiëntie
    • (Hormonale) diagnostiek bij verdenking op metabole problematiek (bijvoorbeeld serum TSH bij verdenking op hyperthyreoïdie)
    • Coeliakie diagnostiek (o.a. serum tTG-IgA)
    • Kweek van dunne darminhoud of H2-uitademingstest bij verdenking op bacteriële overgroei
    • Endoscopie bij verdenking op maligniteit.
    • Eliminatiedieet bij verdenking op (voedsel)intolerantie

     

    Behandeling 

    Daar infectieuze gastro-enteritis in het veruit het grootste deel van de gevallen oorzakelijk is aan diarree, wordt met name de behandeling voor infectie-gerelateerde diarree besproken. In gevallen dat er een andere specifieke oorzaak aangewezen kan worden voor de diarree, anders dan een infectieuze oorzaak, kan worden overwogen de luxerende factor weg te nemen (bij bijvoorbeeld lactose-intolerantie, coeliakie, medicatie) en/of de oorzaak te behandelen (zie voor behandeling van onder andere coeliakie, IBD en IBS de andere rubrieken op deze site). Het voornaamste doel van behandeling van infectieuze diarree is met name preventie van dehydratie en andere complicaties.

    Niet-medicamenteus
    De niet-medicamenteuze behandeling bestaat voornamelijk uit voorlichting over het natuurlijke beloop van diarree (meestal self-limiting binnen enkele dagen). Daarbij moeten adviezen gegeven worden over eten en drinken: bij diarree mag men eten waar hij/zij trek in heeft en wat goed valt, en is het zeer belangrijk goed te drinken. Hierbij wordt in de regel geadviseerd minimaal 2-3 liter per dag te drinken, in kleine hoeveelheden. Goed drinken is extra belangrijk indien er ook sprake is van braken. Aanvullend kan geadviseerd worden de inname van prikkelende en peristaltiek-bevorderende producten zoals koffie, alcohol, koolzuurhoudende dranken, prei, koolsoorten en scherpe specerijen te beperken. Bij mensen die medicatie gebruiken, is het belangrijk voorlichting te geven over eventuele verminderde resorptie van geneesmiddelen: bij braken binnen 4 uur na inname van geneesmiddelen of bij hevige diarree is er kans op onvolledige resorptie. 

    Medicamenteuze behandeling
    Risicogroepen voor het ontwikkelen van (ernstige) dehydratie zijn kinderen < 2 jaar en ouderen > 70 jaar met co-morbiditeiten zoals hartfalen en verminderde nierfunctie. Dehydratie kan behandeld en/of voorkomen worden door behandeling middels Oral Rehydration Solution (ORS). ORS bevat veel glucose en zouten, waardoor, door de hoge osmolariteit, het lichaam meer vocht vast zal houden. Daarnaast blijft het essentieel om genoeg vocht binnen te krijgen. Indicaties voor (preventief) behandelen met ORS zijn hevige diarree (> 6 keer per dag), herhaaldelijk overgeven (> 4 keer per dag), patiënten in risicogroepen of verhoogde kans op uitdroging om een andere reden.

    Naast preventie van dehydratie en/of rehydratie kunnen ook diarreeremmers (bijvoorbeeld Loperamide) worden voorgeschreven. Voornaamste indicatie voor diarreeremmers bestaat indien de diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren (bijvoorbeeld langdurige reizen, dringende werkzaamheden). Loperamide draagt in de regel niet bij aan een sneller herstel van de klachten. Het wordt afgeraden loperamide te gebruiken bij kinderen <2 jaar en indien binnen 48 uur na start toediening van loperamide geen klinische verbetering optreedt. 

    Antibiotica hebben alleen plaats in de behandeling bij (zeer) ernstige infectieuze diarree of immuuncomprommiteerde patiënten. Daarbij moet de diarree bacterieel of parasitair van aard zijn, waarbij behandeling geschiedt volgens de actuele richtlijnen van het SWAB (op geleide van uitslag van feceskweek).

     

    Prognose 

    De gemiddelde duur van een episode met acute diarree is 4 tot 7 dagen. Het beloop is meestal ongecompliceerd, waarbij na 10 dagen reeds 90% klachtenvrij is. Hoewel complicaties zich zelden voor doen, zijn mogelijke complicaties onder andere elektrolytstoornissen (waaronder hypokaliëmie, hyponatriëmie), dehydratie en metabole acidose.  

    De prognose bij chronische diarree is afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de diarree. Verscheidene ziektebeelden oorzakelijk aan chronische diarree zullen in andere hoofdstukken op deze website worden behandeld. 

     

    Bronnenlijst

    1. Jongh, T., Vries, H., Grundmeijer, H., & Knottnerus, B. Diagnostiek van alledaagse klachten; Bohn Stafleu van Loghum; 2005.
    2. Reitsma WD, Elte JW, Overbosch D, editors. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2005.
    3. Stehouwer CD, Thijs A, Burger H, Manoliu RA, AMC FR, Breuning MH, Hes FJ, van Oers MH, Levi M, Huijgens PC, Hagenbeek A. Interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2004. 
    4. Stehouwer CD, Koopmans RP, Maas M, editors. Leerboek interne geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
    5. NHG-standaard acute diarree. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 2009. 
    6. De Wit N, Witteman B., Diarree. Huisarts en Wetenschap. 2002. Beschikbaar van: https://www.henw.org/artikelen/diarree#:~:text=Vier%20verschillende%20pathofysiologische%20mechanismen%20kunnen,darmwand%20is%20in%20principe%20intact
    7. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute Diarree. Z.d. Beschikbaar van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_diarree
    8. Iberolax.nl Nationale poepdag 10 april. 2014 Beschikbaar van: https://www.iberolax.nl/nl/blog/10-april-is-nationale-poepdag-obstipatie-infographic/ 
    9. De Graeff A, Krol R, Richtlijn Diarree versie 2.0. oncoline.nl, Redactie palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. 2010. Beschikbaar van: https://www.oncoline.nl/diarree