Pneumonie

Etiologie en pathogenese
Pneumonie, of longontsteking, is een infectie van de onderste luchtwegen die de luchtwegen en het parenchym aantast met een coagulatie van alveolaire ruimtes. Pneumonitis is een term voor longontsteking, maar consolidatie is niet nodig. Lobaire longontsteking is een longontsteking in een of meer lobben van een long. Atypische longontsteking heeft kenmerken die meer diffuus of interstitieel zijn dan lobaire pneumonie. Bronchopneumonie is een ontsteking in de bronchioli en intersitiële pneumonie is de ontsteking van het interstitium.
Defecten in de verdediging van ziekteverwekkers verhogen het risico op longontsteking. Stoffen in de lucht die worden ingeademd, zitten vast in het slijm in de bekercellen. Cilia op het epitheeloppervlak verplaatsen deze stoffen zodanig dat ze in de centrale luchtwegen in de keel naar boven worden gedrukt, waar ze kunnen worden ingeslikt. Polymorfonucleaire neutrofielen doden micro-organismen. IgA wordt afgescheiden in de bovenste luchtwegen, beschermd tegen invasieve infecties en vergemakkelijkt virale neutralisatie.

  • SARS (ernstig acuut respiratoir syndroom) wordt samengehangen van het SARS-geassocieerde coronavirus (SARS-CoV).

De meest voorkomende verwekkers van een ‘community-acquired’ pneumonie zijn: influenza-A-virus, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae en mycoplasma pneumoniae. Relatief nieuw komt het covid-19 hierbij in het rijtje. Pneumonie kan daarnaast worden veroorzaakt door legionella-infectie of Q-koorts. Verder moet worden gedacht aan een aspiratiepneumonie, waarbij met name anaerobe keelflora, gram-negatieven en S. aureus voor pneumonie zorgen. De meest voorkomende verwekkers van een ‘hospital-acquired’ pneumonie zijn gramnegatieven zoals Enterobacteriaceae aeruginosa.

Epidemiologie
De incidentie van hoesten als reden om naar de huisarts te gaan is 34 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van de klinische diagnose pneumonie is gemiddeld 6 per 1000 patiënten per jaar, maar opmerkelijk hoger bij kinderen <1 jaar en bij ouderen.
Vaccinaties hebben een grote invloed op verlaging van de incidentie van longontsteking. In ontwikkelingslanden is de sterfte door acute luchtweginfecties 2 miljoen.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Allereerst is het belangrijk om bij de anamnese al onderscheid te kunnen maken tussen verschillende soorten hoest. Probeer daarnaast reëel te kijken naar de chronologie: rookt de patiënt, is er contact geweest met dieren of recent een reis naar het buitenland?

  • Hoesten
    • Dyspneu of piepen (astma, COPD)
    • Blafhoest (pseudokroep)
    • Gierende hoestaanvallen evt gevolgd door braken (kinkhoest)
  • Piepende ademhaling
  • Pijn op de borst
  • Buikpijn

Leeftijd is een belangrijke determinant voor de klinische manifestaties van longontsteking. Pasgeborenen hebben koorts of alleen hypoxie met subtiele kenmerken van longontsteking. Baby's hebben apneu, koorts, trillingen, tachypneu, hoesten, malaise enz.
Over het algemeen komt virale longontsteking meer voor bij hoesten, piepende ademhaling of stridor, koorts komt minder vaak voor. Bacteriële pneumonieën worden in verband gebracht met hoge koorts, trillingen, hoesten, kortademigheid en longconsolidatie.
Verder is het belangrijk om een aantal alarmsymptomen in het achterhoofd te houden:

  • Ernstig ziek ziek zijn:
    • Koorts, tachypneu, sufheid, verwardheid
    • Daarnaast bij jonge kinderen: voedingsproblemen, aanhoudend huilen
  • Ernstige dyspneu
  • Hemoptoë
  • Pijn vastzittend aan de ademhaling

Bij het lichamelijk onderzoek kan je aandacht besteden aan:

  • Algemene indruk: mate van ziekzijn
  • Tachypneu
  • Interocostale intrekkingen
  • Neusvleugelen
  • Tachyvardie
  • Huidkleur (bleek, cyanotisch)
  • Tekenen van dehydratie
  • Tekenen van hypotensie
  • Bewustzijnsverandering (verwardheid, sufheid)
  • Auscultatie longen: crepitaties

Differentiaal diagnose
Longontsteking moet worden onderscheiden van andere acute longziekten, waaronder allergische pneumonitis, astma, CF, hartaandoeningen, auto-immuunziekten, vasculitis en SLE. Longontstekingen die op een röntgenfoto kunnen worden gezien, moeten worden onderscheiden van longtrauma, bloeding, inademing van een vreemd voorwerp en sympathische effusie.

 

Aanvullend onderzoek
Er wordt meestal niet gekweekt bij jongere kinderen, omdat de kwaliteit van het speeksel meestal niet op een hoog niveau te verkrijgen is, ook ziekteverwekkers die in andere verhoudingen aanwezig zijn dan bij volwassenen. Serologische tests zijn meestal ook onbruikbaar voor de meest voorkomende oorzaken van longontsteking.
Het aantal WBC's met virale pneumonie is normaal of licht verhoogd, terwijl bij bacteriële longontsteking de WBC's ernstig zijn toegenomen. Virale respiratoire pathogenen kunnen worden gediagnosticeerd door PCR of een antigeendetectie. Voor mensen die daadwerkelijk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen vanwege longontsteking, is er een grotere behoefte om de etiologie van de ziekte te ontdekken. Het CRP is vaak verhoogd als acute ontstekingseiwit.
Röntgenfoto's kunnen ook longontsteking aantonen. Hierbij kan laagdrempelig een X-thorax worden uitgevoerd waarbij kan worden gekeken naar infiltraat.
Bij effusie of emfyseem kan een punctie van het pleuravocht ook diagnostisch van waarde zijn. Gramkleuring, kweken of PCR kunnen een microbiologische oorzaak van de ziekte geven.

 

Behandeling
Ondersteunende behandeling, waarbij een specifieke behandeling afhankelijk is van de oorzaak van de ziekte. Daarnaast wordt er gestart met antibiotica, bij voorkeur breed-spectrum waarna bij duidelijkheid van verwekker wordt gekozen voor smalspectrum. De keus valt hierbij op amoxiciline en bij contra-indicaties voor doxycycline.

  • Behandeling community-acquired pneumonie (mild) met onbekende verwekker
  1. Eerste keus: amoxicilline 5-7 dagen
  2. Tweede keus bij contra-indicatie of intolerantie: doxycycline 7 dagen of bij kinderen/zwangeren azitromycine 3 dagen of claritromycine 7 dagen
  3. Overweeg een alternatief (tweedelijnszorg): beta-lactamantibioticum
  • Aspiratiepneumonie
  1. Amoxicilline/clavulaanzuur
  2. Overweeg een alternatief (tweedelijnszorg): beta-lactamantibioticum
  • Bij vermoeden pneumonie door coxielle burneti (Q-koorts)
  1. Volwassenen: doxycycline 14 dagen, kinderen: cotrimoxazol
  2. Overweeg een alternatief (tweedelijnszorg): beta-lactamantibioticum
  • Bij vermoeden pneumonie door Legionelle pneumophila
  1. Oraal:
    1. Eerste keus: een fluorchinilon zoals levofloxacine of moxifloxacine 7-10 dagen
    2. Tweede keus: azitromycine of claritromycine 7-10 dagen
    3. Derde keus: doxycycline 7-10 dagen
  2. Intraveneus (tweedelijnszorg)
    1. Eerste keus: levofloxacine 7-10 dagen
    2. Tweede keus: moxifloxacine 7-10 dagen
  • Matig-ernstige pneumonie met opname ziekenhuis
  1. Eerste keus: amoxicilline i.v. 5-7 dagen of benzylpenicilline i.v. 5-7 dagen
  2. Bij overgevoeligheid penicilline: een cefalosporine i.v., moxifloxacine i.v. of levfloxacine i.v.
  • Ernstige pneumonie metopname op niet-IC-afdeling
  1. Kies één van de volgende cefalosporinen: cefotaxim i.v., ceftriaxon i.v. of cefuroxim i.v.
  • Ernstige pneumonie met opname op IC-afdeling
  1. Monotherapie: moxifloxacine i.v.
  2. Combinatietherapie: ciprofloxacine i.v. met een cefalosporine i.v. (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim)

Kinderen hebben vaak geen antibiotica nodig. Kinderen van 4-18 weken met een longontsteking door C. trachomatis krijgen macrolide. Maar dat is een ander medicijn voor elke ziekteverwekker, en het lijkt mij niet dat we dit van ons hoofd moeten leren.


Prognose
Bacteriële pneumonieën veroorzaken vaak een ontstekingsvloeistof in de pleurale ruimte, wat een parapneumonische effusie is, als deze zelfs zo groot is, zal er emfyseem ontstaan. Pneumatocele kan optreden wanneer lucht uit de weefsels komt. Uitputting van de luchtwegen kan bronchiëstase veroorzaken. Wanneer longontsteking necrose van het longweefsel veroorzaakt, kan zich een longabces ontwikkelen. Dit is echter zeer zeldzaam bij kinderen.
De meeste kinderen herstellen na 6-8 weken zonder problemen van een longontsteking. Als dit niet het geval is, moet er meer onderzoek worden gedaan bij een kind en moet u op zoek gaan naar tuberculose of CF.

 

Preventie
De griepprik is beschikbaar voor elk kind vanaf 6 maanden. Een geactiveerd vaccin wordt alleen gegeven vanaf een leeftijd van 2 jaar.

 

Bronnenlijst

  1. Acuut hoesten [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2021 [cited 5 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten#volledige-tekst

  2. FarmacotherapeutischKompas [Internet]. Farmacotherapeutischkompas.nl. 2021 [cited 5 January 2021]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/community_acquired_pneumonie__cap_

  3. Nelson, W., Behrman, R., Kliegman, R. and St. Geme, J., 2020. Nelson Textbook Of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier.