Invaginatie

Invaginatie (figuur 1), ook wel intussusceptie genoemd, is het inschuiven van een deel van de darm in het daarop volgende deel (zoals een telescoop). Invaginatie komt voor bij ongeveer 7 op de 100.000 kinderen. Meestal zijn kinderen met invaginatie tussen de 4 maanden tot 3 jaar oud. Er is een klein risico op invaginatie na het een vaccinatie tegen het rotavirus. Invaginatie treedt dan meestal op binnen een week na de eerste of tweede dosis. Het risico wordt geschat op 1 in de 100.000 vaccinaties.
De invaginatie gebeurt bij kinderen meestal bij de ileocaecale klep waarbij het dikke gedeelte van de darm over het dunne gedeelte schuift. Invaginatie zorgt voor het belemmeren van de doorbloeding van de darm. Bij langdurige invaginatie kan er ischemie van de darm of een perforatie optreden. Als invaginatie niet behandeld wordt, kan die fataal zijn.
De oorzaak van de meeste invaginaties is idiopathisch. Maar soms wordt het veroorzaakt door een zogenoemd pathologische lead point (PLP). Dit kan Meckel’s divertikel, duplicatuur, poliep of tumor zijn. Vooral bij kinderen >4 jaar met invaginatie moet gedacht worden aan een pathologisch lead point.

Figuur 1: invaginatie in de darmen.

Bron: Mayo Clinic. 2021. Intussusception - Symptoms and causes. [online] Available at: <https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intussusception/symptoms-causes/syc-20351452> [Accessed 8 April 2021].

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Kinderen met invaginatie hebben vaak intermitterende, krampende buikpijn, zijn geprikkeld en kunnen soms ontroostbaar huilen. Er kan bloedverlies per anum aanwezig zijn. Daarnaast kunnen ze zich presenteren met braken en een opgezette buik.  De symptomen kunnen ook beschreven worden in een klassieke trias van koliekpijn, braken en ‘bessengelei’-ontlasting, maar slechts bij een klein gedeelte van de kinderen met invaginatie wordt deze trias gezien.
In sommige gevallen kan er in de rechteronderbuik een worstvormige zwelling te palperen zijn.

Bij kinderen die 4 jaar of ouder zijn moet ook gelet worden op de volgende symptomen die mogelijk kunnen komen van een pathologisch lead point. Dit zijn: B-symptomen als moeheid, gewichtsverlies en nachtzweten. Daarnaast moet er gelet worden op bloedverlies per anum, diarree, verhoogde bloedingsneiging, veranderde groei, (luchtweg)infecties. Ook de medicatie en familieanamnese moet uitgevraagd worden.

 

Aanvullend onderzoek
Bij een vermoeden op invaginatie is echo (figuur 2) de eerste keus voor aanvullend onderzoek (sensitiviteit 98-100%, specificiteit 88-100%). Ook bij afwezigheid van symptomen kan er nog invaginatie aanwezig zijn. Hierom is een echo altijd eerste keus en hoeft dit niet uitgevoerd te worden wanneer de pijnsymptomen aanwezig zijn. Bij kinderen >4 jaar moet er aanvullend onderzoek gedaan worden naar pathologische lead points.

Figuur 2: echo bij invaginatie (intussusception).

Bron: emDOCs.net - Emergency Medicine Education. 2021. Adult Intussusception: Not Like Trix, Not Just for Kids - emDOCs.net - Emergency Medicine Education. [online] Available at: <http://www.emdocs.net/adult-intussusception/> [Accessed 8 April 2021].

 

Behandeling
Belangrijk is dat de kinderen nuchter gehouden worden en dat er een infuus gegeven wordt en tegelijkertijd bloed wordt afgenomen.
De eerst aangewezen behandeling is een radiologische repositie: hydrostatisch of pneumostatisch. Een contra-indicatie hiervoor is een hemodynamisch instabiel kind: shock, peritonitis, sepsis of een verdenking op perforatie. Voordat radiologische repositie wordt gedaan, moet de kinderchirurg erbij betrokken worden. Als bij de eerste poging de repositie niet gelukt is, overweeg dan een tweede keer. Hiervoor moet opnieuw bekeken worden of het kind hemodynamisch stabiel is. De tweede poging van repositie kan tussen 30 minuten en 8 uur na de eerste sessie. Als het na de tweede poging niet gelukt is, is dat een indicatie voor een operatieve interventie.
Bij een hemodynamisch instabiel kind met invaginatie moet het kind opgevangen worden volgens APLS principes in samenwerking met dienstdoende kinderarts, intensivist, chirurg, anesthesie. Deze kinderen hebben een indicatie voor een laparoscopische of laparotomische ingreep voor het oplossen van de invaginatie. Na een radiologische repositie worden kinderen vaak niet meer opgenomen en kunnen naar huis. Na een chirurgische behandeling is er een opname nodig.

 

Prognose
Als de invaginatie niet behandeld wordt, is er vaak een fatale afloop. De prognose na behandeling hangt af van het type (idiopathisch of PLP) en wat voor behandeling er heeft plaatsgevonden. Zeker als er een radiologische repositie is gedaan, is er een kans op een nieuwe invaginatie. 

 

Bronnenlijst

  1. WHO (2002) Acute intussusception in infants and children. Incidence, clinical presentation and management: a global perspective. Geneva: World Health Organization. Document WHO/V & B/02 (19) 1–98. 

  2. NvK (2017) Invaginaties op kinderleeftijd. https://www.nvk.nl/themas/kwaliteit/richtlijnen/richtlijn?componentid=7864338&tagtitles=Acute%2BKindergeneeskunde,Maag-Darm-Leverziekten%2B(MDL),Chirurgie#:~:text=De%20beschreven%20incidentie%20is%207.1,tot%20en%20met%20drie%20jaar 

  3. Jiang J., Jiang B., Parashar U. et al (2013) Childhood Intussusception: A Literature Review. PMC online 8(7).

  4. CDC (2017). Intussusception and Rotavirus Vaccine. Rotavirus Vaccine and Intussusception | CDC