Hypertensie

De laatste jaren is aan het licht gekomen dat hypertensie begint bij kinderen en jongvolwassenen en dat dit ook bijdraagt aan de vroege ontwikkeling van cardiovasculaire ziekten. 
Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire hypertensie (hypertensie waarbij er geen oorzaak voor bekend is) en secundaire hypertensie (hierbij wordt de hypertensie veroorzaakt door een onderliggende aandoening). Er zijn verschillende waarden bij welke  je spreekt van de verschillende stadia van hypertensie voor leeftijden van onder en boven de 13 jaar (figuur 1). Hierbij wordt een pre-hypertensie aangeduid als een verhoogde bloeddruk (“Elevated BP”), maar wat dus qua waardes nog geen hypertensie is. Hierbij wordt zowel de systolische druk (bovendruk) als de diastolische druk (onderdruk) vergeleken op basis van leeftijd, gewicht en lengte in vergelijking met andere kinderen om zo het percentiel te bepalen.
De diagnose hypertensie wordt gesteld op basis van een verhoogde bloeddruk die gevonden is over meerdere metingen. Een eenmalige verhoging kan een onschuldige oorzaak hebben, zoals een intense huilbui, grote inspanning of stresssituatie (zoals het ‘witte jassen’ fenomeen waarbij er door angst een verhoogde bloeddruk wordt gevonden).

Figuur 1: verschillende criteria voor hypertensie bij kinderen.

Bron: Mattoo, T., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: <https://www.uptodate.com/contents/definition-and-diagnosis-of-hypertension-in-children-and-adolescents>

 

Hypertensie bij kinderen komt maar liefst bij 3.5% van de kinderen (dus tot een leeftijd van 18 jaar) voor in Nederland. De prevalentie van pre-hypertensie is 2.2-3.5%. Het aantal kinderen met hypertensie is de laatste jaren toegenomen, doordat er zowel meer gevallen van pre-hypertensie als hypertensie zijn bijgekomen. Daarbij wordt het vaker gezien bij jongens dan bij meisjes. En het is een aandoening waarvan de prevalentie toeneemt bij de leeftijd.
Risicofactoren voor het ontstaan van hypertensie voor kinderen van 3 jaar of ouder zijn voornamelijk; obesitas, diabetes mellitus, nierziekten, voorgeschiedenis van hartproblemen (specifiek aan de aorta), of behandeling met medicijnen die erom bekend staan om de bloeddruk te verhogen (denk hierbij aan NSAID’s, glucocorticosteroïden, maar ook aan drugs zoals amfetamine en cocaïne). 
Risicofactoren voor kinderen van 2 jaar of jonger worden meer gevonden in de perinatale kant; prematuur, laag geboortegewicht, frequente blaasontstekingen, blaas/nierafwijkingen, familiaire nierziektes, maligniteiten, systemische ziektes/syndromen die geassocieerd zijn met hypertensie (sikkelcelziekte, neurofibromatose), en ook behandeling met medicijnen die de bloeddruk verhogen (tijdens de perinatale fase zijn dit vaak coffeïne, NSAID’s en glucocorticosteroïden).  


Anamnese
Tijdens de anamnese moet er vooral gevraagd worden naar de risicofactoren voor het krijgen van hypertensie op een jonge leeftijd en naar de lifestyle factoren.

  • Perinatale voorgeschiedenis
    • Graviditeit (hoe verliep de zwangerschap)
    • Amenorroeduur (bij welk termijn was de geboorte)
    • Geboortegewicht
    • Complicaties tijdens bevalling
    • Katheters
  • Voeding
    • Intake natrium
    • Intake vet
    • Intake fruit en groente
    • Alcoholgebruik (onder jongvolwassenen)
  • Lichamelijke activiteit
  • Psychologische voorgeschiedenis
  • Algemene ziekte voorgeschiedenis (vooral gelet op nieraandoeningen of hartafwijkingen die vroeg zijn ontdekt)
  • Familie anamnese (voorkomen van premature hart- en vaatziekten of endocrinologische syndromen)
  • Aanwijzingen voor secundaire hypertensie (zout eten, drop eten, orale anticonceptiva)
  • Intoxicaties (voornamelijk drugs zoals amfetamine en cocaïne)

Differentiaal diagnose
Primaire hypertensie (dus zonder onderliggend ziektebeeld) is vrij zeldzaam bij kinderen, terwijl dit bij volwassenen meestal wel het geval is. Meestal spreek je bij kinderen dus van een secundaire hypertensie (tabel 1) en is er dus sprake van een onderliggende oorzaak. Onderstaande tabel geeft oorzaken voor secundaire hypertensie weer. Bij oudere kinderen speelt voornamelijk ook obesitas en te weinig lichamelijke activiteit een rol (dus de lifestyle).

Categorie Prevalentie Aandoening
Renaal parenchymteus 70% Glomerulonefritis, pyelonefritis, hemolytisch uremisch syndroom, polycysteuze nierziekte, tumoren, niertransplantatie, hypo- en dysplastische nieren, trauma en reflux.
Renovasculair 10% Nierarteriestenose/trombose, niervenetrombose, vasculitis, katheter, moyamoya syndroom
Cardiovasculair 5% Coarctatio aortae, arteriitis
Endocrinologisch 3% Syndroom van Cushing, feochromocytoom, neuroblastoom, hyperthyreoïdie, adrenogenitaal syndroom, hyperparathyreoïdie, hypercalciëmie, SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion)
Cerebraal 1% Verhoogde intracraniële druk, bloeding, tumor, trauma, Guillain Barré, familiaire dysautonomie
Diversen 1% Medicatie (vitamine D, cyclosporine, orale anticonceptiepil, amfetamine, cocaïne, metaal vergiftiging), genetische oorzaken of intake
Essentieel 10% Geen onderliggende aandoening

Tabel 1: differentiaal diagnose bij hypertensie.

 

Lichamelijk onderzoek
Bij hypertensie bij kinderen wordt er voornamelijk gekeken naar de algemene gezondheidstoestand van het kind; gewicht, lengte, BMI. Daarnaast worden mogelijke risicofactoren opgespoord door het hart te beluisteren (en daarbij eventuele souffles op te sporen), de perifere pulsaties te voelen, het genitaal te onderzoeken en te kijken of er syndromale afwijkingen zijn. 
Daarnaast wordt natuurlijk de bloeddruk bepaald. Hierbij is het van belang om bij kinderen een juist formaat van de bloeddrukband te kiezen, aangezien de band voldoende druk moet kunnen leveren. Kies voor jongere kinderen dus ook een kleinere band om je meting zo betrouwbaar mogelijk te maken. Indien een reguliere bloeddrukmeting niet voldoet aan de voorwaarden voor een goede meting wordt er een ABPM gedaan. Dit staat voor ‘ambulatory blood pressure monitoring’ waarbij er 24 uur lang de bloeddruk wordt gemeten. 


Aanvullend onderzoek
Reden voor aanvullend onderzoek is voornamelijk om de oorzaak van de secundaire hypertensie vast te stellen. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen bloedonderzoek, urineonderzoek en beeldvorming.

  • Bloedonderzoek
    • Bloedbeeld
    • Elektrolyten
    • Calcium
    • Bloedgasanalyse
    • Ureum
    • Kreatinine (nierfunctie)
    • Plasma renine activiteit
    • Aldosteron
    • Eventueel nuchter cholesterol en lipidenprofiel
    • Schildklierfunctie
  • Urine onderzoek
    • Sediment
    • Kweek
    • Nuchtere osmolaliteit
    • Glucose
    • Eiwit
    • VMA spot test
    • Indien afwijkend: ook een 24 uurs urine
  • Beeldvorming
    • Doppler echografie van nieren en blaas
    • Indien asymmetrie op echo nieren: DMSA-scintigrafie

Daarnaast wordt er ook onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van of de mate van orgaanschade die hypertensie met zich mee kan brengen. Hiervoor wordt er een echocardiografie gemaakt van het hart of een ECG om linkerventrikelhypertrofie op te kunnen sporen. Daarnaast wordt de oogarts in consult gevraagd om retinopathie veroorzaakt door hypertensie uit te sluiten. En als laatste wordt er ook naar renale schade gezocht middels het aantonen van eiwitten in de urine (proteïnurie).

 

Behandeling
De behandeling van hypertensie is gericht op de preventie van cardiale en cerebrovasculaire schade (zoals hypertensieve encefalopathie, decompensatio cordis en nierinsufficiëntie). Het streven is om de bloeddruk onder de het 90ste percentiel te krijgen (in vergelijking met andere kinderen op basis van geslacht, lengte en leeftijd) of onder de 120/80 mmHg voor kinderen jonger dan 13 jaar. Hierbij is het van belang om naast eventuele medicamenteuze behandeling ook in te zetten op leefstijlveranderingen.
Om de behandeling te laten slagen is het in eerste instantie vooral van belang dat ouders inzien dat hypertensie (ongeacht de oorzaak) wel degelijk een probleem is voor een kind en dat het ook schade met zich mee kan brengen. Zorg ervoor dat ouders het nut inzien van zowel de medicatie als de leefstijlveranderingen en dat er actief mee aan de slag wordt gegaan.
Aangezien kinderen voornamelijk te maken hebben met secundaire hypertensie is het van belang om de onderliggende oorzaak te behandelen. Daarnaast wordt er gekeken naar leefstijlveranderingen en medicatie om dit proces te ondersteunen (of in de gevallen van een primaire hypertensie).

Leefstijlveranderingen
Ingrijpen op leefstijlveranderingen is voornamelijk van belang bij kinderen met pre-hypertensie of een hypertensie stadium I. Op deze manier kan je namelijk voorkomen dat kinderen een ergere vorm van hypertensie ontwikkelen en aan de medicatie moeten. Onder leefstijlveranderingen valt voornamelijk het onderstaande:

  • Voeding: Zorg dat kinderen eten volgens de schijf van 5. Vooral met suiker gezoete frisdranken vormen een belangrijke bron van calorieën in het Europese voedingspatroon. Onder kinderen en adolescenten leveren deze dranken inmiddels zelfs 10 tot 15% van de geconsumeerde calorieën. 
  • Lichamelijke activiteit: Het is belangrijk om 3-5x peer week 30-60min intensief te bewegen.
  • Gewichtsverlies bij overgewicht bij het COACH (centre for overweight adolescent and children).
  • Stress reductie

Medicamenteus
Hypertensie wordt bij kinderen in eerste instantie niet direct medicamenteus behandeld. Dit is wel zo in het geval van een hypertensie die persisteert ondanks adequate aanpassingen van leefstijl, een hypertensie die veel klachten geeft, een hypertensie graad II of een kind dat naast de hypertensie ook bekend is met diabetes mellitus of een chronische nierziekte. De eerste keus in medicatie is; 

  • Thiazidediuretica
  • ACE-remmers
  • Angiotensinereceptorblokkers (ARB)
  • Calciumantagonisten. 

De keuze wordt gebaseerd op specifieke patiënten kenmerken. Bij kinderen met hypertensie die ook al bekend zijn met diabetes mellitus of een chronische nierziekte wordt er behandeld met een ACE-remmer of een ARB.
Er zal worden gestart met een lage dosis. Elke 2-4 weken zal de bloeddruk gecontroleerd worden en op basis daarvan kan er een dosisaanpassing volgen. Wanneer de bloeddruk voldoende onder controle is kan er worden gekeken of er uiteindelijk ook weer kan worden afgebouwd. 
Indien de bloeddruk nog onvoldoende onder controle is en de maximale dosering van het medicijn is bereikt of er bijwerkingen optreden wordt er een tweede medicament toegevoegd. Indien twee medicamenten onvoldoende zijn kan er eventueel nog worden overgestapt op bètablokkers, kalium sparende diuretica of directe vasodilatoren (in eerste instantie worden deze niet gegeven door de frequente bijwerkingen die ze met zich meebrengen).
Naast de medicamenteuze behandeling moet er ook naar leefstijlveranderingen worden gestreefd, zodat het risico zal afnemen en er uiteindelijk ook wellicht gestopt kan worden met de medicatie zonder dat de hypertensie direct terugkomt.


Follow-up
Bij hypertensie is het van belang om frequente follow-up te laten plaatsvinden. In eerste instantie gebeurt dit aan de hand van het monitoren van de bloeddruk om te kijken of de behandeling effect heeft. Dit wordt vaak gedaan bij de poliklinische controle, maar kan ook bij de huisarts, de schoolarts of via een thuismeting worden uitgevoerd. Tijdens het instellen van de medicatie zal dit elke 4-6 weken zijn, en zodra de medicatie goed is ingesteld zal dit elke 3-6 maanden plaatsvinden. Belangrijk is wel om een ABPM eenmalig per jaar uit te voeren, omdat dit de meest betrouwbare meting is.
Daarnaast zullen er controles plaatsvinden om mogelijke orgaanschade tijdig in het vizier te hebben. Deze zullen voornamelijk bestaan uit het bepalen van de nierfunctie, het aantonen van een proteïnurie, het vervolgen van het lipidenspectrum en een echografie van het hart.


Prognose
Wanneer hypertensie niet tijdig wordt behandeld zal de bloeddruk hoog blijven waardoor er uiteindelijk een verhoogd risico is op hart- en vaatziekten en andere orgaanschade. Hoe jonger dit proces in gang wordt gezet, hoe vroeger deze risico’s opduiken. Het is dus belangrijk om de bloeddruk aan de hand van medicatie en leefstijlaanpassingen op een gezonde waarde te houden. Kinderen hoeven vaak niet hun hele leven lang medicatie te gebruiken omdat er een onderliggende oorzaak is voor de hypertensie. Zodra die oorzaak behandeld is, is de prognose erg goed.

 

Bronnenlijst 

  1. CVGK.nl. 2018. Hypertensie bij kinderen. [online] Available at: https://cvgk.nl/2018/02/08/slides-hypertensie-bij-kinderen-en-adolescenten//download-slides-hypertensie-bij-kinderen-en-adolescenten.pdf [Accessed 12 April 2021].

  2. Gezondheidenwetenschap.be 2021. Hoge bloeddruk bij kinderen. [online]. Available at: https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/hoge-bloeddruk-bij-kinderen [Accessed 12 April 2021].

  3. Uptodate.com. 2020. Definition and diagnosis of hypertension in children and adolescents. [online]. Available at: https://www-uptodate-com.ru.idm.oclc.org/contents/definition-and-diagnosis-of-hypertension-in-children-and-adolescents?search=hypertensie%20kinderen&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 [Accessed 12 April 2021].

  4. Pubmed.ncbi. 2017. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. [online]. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28827377/ [Accessed 12 April 2021].