Groeistoornissen

Groei vindt plaats in zowel lengte als gewicht door cellen die gaan delen onder invloed van verscheidene stoffen waardoor weefsel toeneemt in formaat. Verschillende aandoeningen veroorzaken afwijkingen in dit groeien wat leidt tot ‘afwijkend’ kleine of grote kinderen. 
Belangrijkste factoren voor een normale groei zijn groeischijven aan de uiteinden van de botten, deze bevatten kraakbeencellen die groeien onder invloed van groeihormonen, schildklierhormoon, geslachtshormonen en groeifactoren. Groeifactoren zijn proteïnen of steroïden die cellen stimuleren tot celdeling. Voor de geboorte tot  6 maanden oud hebben vooral voeding, insuline en de insuline-achtige groeifactoren (IGFs) invloed op de lengtegroei. Vanaf de leeftijd van 6 maanden tot aan de puberteit bepalen vooral het groeihormoon en genetische factoren de lengtegroei. Andere factoren die lengtegroei beïnvloeden zijn genetica, afkomst, geslacht, leeftijd bij start puberteit, intake, ziekte en psychosociale omgeving. 
Over het algemeen hebben kinderen die vroeg in de puberteit komen, een kleinere eindlengte dan kinderen die laat in de puberteit komen. Wanneer de groeischijven bij kinderen dichtgroeien is lengtegroei niet meer mogelijk. Dit gebeurt bij Nederlandse meisjes gemiddeld rond het 16e jaar en bij jongens rond het 18e jaar.

Normale groei
Dit wordt beschreven en vergeleken aan de hand van groeidiagrammen waarbij de nullijn de gemiddelde lengte voorstelt voor die populatie (bijvoorbeeld Nederlandse mannen). +2SD tot -2SD wordt aangenomen als “normale” gebied want ongeveer 95% van die populatie valt binnen dit gebied (figuur 1). Hoger of lager wilt zeggen dat het kind uitzonderlijk groot of klein is. Belangrijk is steeds de juiste groeicurve achterhalen voor jouw patiënt, dit kan een andere zijn dan de standaard voor Kaukasische Nederlandse kinderen, jongens of meisjes.

Figuur 1: groeicurve.

Bron:Groeidiagrammen in PDF-formaat | TNO [Internet]. TNO. 2010 [cited 13 April 2021]. Available from: https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/roadmaps/youth/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/ 


Wanneer kinderen eenmalig een kleine lengte hebben, is dit geen probleem. Er zijn verschillende criteria wanneer er aan de bel getrokken moet worden (figuur 2). Ook hier hoeft dit niet altijd pathologisch van aard te zijn!

Figuur 2: verwijscriteria van een groeiprobleem.

Bron: NCJ | 3. Oorzaken van afwijkende lengtegroei - aanbevelingen [Internet]. Ncj.nl. 2019 [cited 12 April 2021]. Available from: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=48&rlpag=2780

 

Criteria zijn bijvoorbeeld:

  • Wanneer herhaaldelijk (binnen een jaar tijd) een zeer grote of zeer kleine lengte wordt gemeten (>+2,5 SD of <- 2,5SD)
    -Een lengte afwijkend vanaf >+1SD in combinatie met andere symptomen van mogelijke groeistoornissen (bv: gedragsproblemen, motorische problemen of macrocefalie)
  • Afwijkende lengte in combinatie met late of vroege puberteit
  • Wanneer men zich zorgen maakt over de mogelijke eindlengte van het kind en er nog kan worden ingegrepen (nog niet volgroeid)

De groeicurve van een kind dient in zijn geheel te worden beoordeeld, en niet alleen van punt naar punt. Groeispurten zijn op bepaalde punten net te verwachten. In een klas kinderen van eenzelfde leeftijd zitten altijd grote verschillen.

Etiologie

  1. Primaire oorzaken: Aangeboren afwijking in bot of steunweefsel zelf.
    • Syndromen (zie onderaan)
    • Skeletdysplasieën
    • Afwijkingen in het botmetabolisme
    • SGA small for gestational age, zonder inhaalgroei. 
  2. Secundaire oorzaken: Verworven afwijkingen in factoren buiten bot of steunweefsel zelf.
    • Ondervoeding
    • Aandoeningen van een orgaansysteem*
    • Metabole stoornissen, zoals fenylketonurie, OCT, MCAD
    • Afwijking van de hypofyse (acromegalie, tumor, infectie, trauma, aangeboren hypogonadotropie, CHP hypopituïtarisme, SOD)
    • Groeihormoondeficiëntie GHD of ongevoeligheid voor groeihormoon (kan door tumor (craniofaryngeoom), defect, trauma, infectie, bestraling)
    • Andere endocriene oorzaken: bij endocriene oorzaak vaak gewichtspercentiel > lengtepercentiel, molligere maar kleine kinderen door toename (abdominaal) vet. Verder kan ook hypothyreoïdie, hypogonadisme, oestrogeen-ongevoeligheid, bijnierafwijking, cortisol verhoging (syndroom van Cushing of iatrogeen een oorzaak zijn.
    • Psychosociale oorzaak (emotionele verwaarlozing, anorexia nervosa … leiden tot veranderingen in hypothalamus)
    • Iatrogeen (medicatie, bestraling) 

Er zijn verschillende aandoeningen van een orgaansysteem die kunnen leiden tot groeistoornissen:

  • Hart- en bloedvatafwijkingen: kleplijden
  • Longen en luchtwegen: astma, CF
  • Maag-lever-darm aandoeningen: coeliakie, ziekte van crohn, malabsorptie
  • Nieren: chronische nierinsufficiëntie
  • Kanker

Aandoeningen aan verschillende orgaansystemen leiden tot een verstoord evenwicht. Bij een nierafwijking kan bijvoorbeeld de filterfunctie worden verstoord waardoor afvalstoffen zich opstapelen die een remmende werking hebben op de groeifactoren. De lever produceert vele groeifactoren, bij een verstoorde werking van de lever is er een tekort aan deze groeifactoren. Bij ontsteking in de darmen door bijvoorbeeld coeliakie kunnen de darmen minder goed voedingsstoffen opnemen. Door verminderde opname van voedingsstoffen wordt de groei belemmerd.
Tot slot kan het idiopathisch zijn, zoals een familiar of genetisch (kleine ouders en late puberteit) en niet familiair. Erfelijkheid is de meest voorkomende reden voor kinderen met een afwijkende lengtegroei.

 

Anamnese

  • Hoofdklacht: voorbije groei tot op heden, volledige groeicurve en beleving van de klacht
  • Zwangerschap en geboorte:
    • Metingen bij geboorte, zwangerschapsduur
    • Problemen in zwangerschap die mogelijk konden leiden tot intra-uteriene groeivertraging (medicatie, intox, infecties), meerlingzwangerschap, prematuriteit, dysmaturiteit
    • Problemen bij geboorte (asfyxie, uterus, gecompliceerde partus)
  • Voorgeschiedenis:
    • Vertraagde ontwikkeling (meten adhv van Wiechen/milestones)
    • Voedingsproblemen eerste levensjaren (let op verschillende syndromen)
    • Ziektes en operaties, medicatie, bestraling
  • Tractusanamnese 
    • Voeding: failure to thrive, speciaal dieet, allergie, vreemd eetpatroon (verwaarlozing)
    • Psychosociaal (emotionele verwaarlozing)
    • Omgeving
    • Functioneren op school en soort school, Hobby’s
    • Persoonlijkheid/zelfstandigheid
    • Gedrag/ Motorische ontwikkeling
    • Coping kind en coping ouders
  • Puberteit
    • Secundaire geslachtskenmerken, sinds welke leeftijd? Let hierbij op tekenen van Noonan, GHD, pubertas praecox
  • Familieanamnese
    • Etniciteit
    • Ouder-lengtes
    • Consanguiniteit (let op recessieve genetische aandoening)
    • Start puberteit moeder en vader (menarche, groeispurt, hoe lang gegroeid?)
    • Aandoeningen in familie (auto-immuun, coeliakie, groeistoornis, osteoartritis (ACAN mutatie), endocriene aandoeningen …)

 

Lichamelijk onderzoek

  • Lichaamsverhoudingen à vue (disproportie, dysmorfie, spierhypertrofie, armen en benen)
  • Gewicht
  • Dysmorfe kenmerken
  • Puberteitsontwikkeling
  • Tekenen van verwaarlozing of mishandeling
  • Tractus anamnese (Let op: opgezette/bolle buik, geen eetlust, moeheid, traagheid (thyroïd), obstipatie, buikpijn, mondzweren (coeliakie), CZS afwijkingen (tumor), mictieklachten (syndromaal), anorexia nervosa etc)

Meet en weeg het kind altijd zelf. Een veelvoorkomende fout is dat er een foutmeting is gemaakt.

 

Aanvullend onderzoek
Gericht op het aantoten dan wel uitsluiten van oorzaken.

  • Screenend onderzoek bloedwaarde (wijst oa op hypothryreoïdie, coeliakie …)
    • Hb, ery’s, leuko diff, CRP, BSE, AF, kreat, Ca, fosfaat
    • Anti-TTG IgA (coeliakie)
    • Verschillende IGF (groeifactoren)
    • IgA (auto-immuun)
  • Feces onderzoek calprotectine
  • Karyogram/array analyse (syndromen)
  • X-hand (skeletdysplasieën)
  • Verwijzing klinische genetica
  • Verwijzing kinderendocrinoloog

 

Behandeling
Behandelen van de oorzaak van de secundaire groeistoornissen, bijvoorbeeld hypothyreoïdie, malnutritie, hartafwijking, systemische aandoening.De volgende 5 stoornissen komen in aanmerking voor groeihormoonbehandeling (somatropine): 

  • Groeihormoondeficiëntie 
  • Prader-Willi syndroom 
  • Small for Gestational Age 
  • Turner syndroom
  • Chronische Nierinsufficiëntie

Bij verschillende (primaire) groeistoornissen is geen behandeling mogelijk. Wel is het belangrijk dat onbehandelbare (primaire) groeistoornissen worden gediagnosticeerd zodat er preventief kan worden gehandeld en gescreend voor bepaalde symptomen/afwijkingen die ook gepaard gaan met die ziekte (bijvoorbeeld aneurysma bij syndroom van Marfan of orgaanafwijkingen bij syndroom van Noonan)

 

Verdieping primaire oorzaken
Te grote kinderen

  • Klinefelter syndroom (XXY)
    1 à 2 jongens per 1000. Syndroom treft enkel mannen. Ziekte wordt niet altijd opgemerkt, soms is er sprake van een vertraagde (motorische) ontwikkeling en spraakontwikkeling of zijn de jongens vaker moe. In de puberteit wordt onvoldoende testosteron geproduceerd wat leidt tot verminderde groei zaadballen (verminderde vruchtbaarheid). Soms gepaard met botontkalking. Grote mannen met een vrouwelijk gestalte, lichte mentale beperking, 30% heeft borstontwikkeling, kleine testes.
  • XYY-syndroom
    1 jongen per 1000. Treft enkel mannen. Ziekte wordt niet altijd opgemerkt, soms hebben jongens zwakkere spieren of een vertraagde motorische ontwikkeling. In tegenstelling tot Klinefelter syndroom zijn deze mannen vaak wel normaal vruchtbaar.
  • Syndroom van Marfan
    1 à 2 per 10.000 mensen. Bindweefselaandoening die leidt tot minder sterk bindweefsel waardoor bloedvaten, hart, ogen en benig stelsel zijn aangedaan: aneurysma aorta, pectus deformatie, grote arm- en vingerlengte, scoliose en kyfose, glaucoom, ablatio retinae ...

Te kleine kinderen 

  • Neurofibromatose
    Komt voor bij 1/3000 mensen. Neurofibromatose type 1 is een neurocutane afwijking (en RAS-opathie) die leidt tot goedaardige neurofibromen, café-au-laitvlekken en vaak een vertraagde ontwikkeling. NF1 heeft enkele kenmerken gemeenschappelijk met syndroom van Noonan, zoals een kleine lengte en korte nek.
    • Noonan syndroom
      2-5 per 5000 pasgeborenen. Ook een Rasopathie waarbij het RAS-eiwit niet goed functioneert net zoals bij neurofibromatose. Kenmerkend zijn een korte brede nek, laagstaande oren, ogen verder uit elkaar, kleine lengte. Vaak gepaard met afwijkingen aan het gehoor, het hart ...
  • Turner syndroom (X)
    1 per 2500 meisjes. 2X-chromosomen nodig voor normale groei. Kenmerken: wijde stand onderarmen, webbed neck, problemen met het hart, de nieren, de schildklier en het gehoor. Groeivertraging tijdens kindertijd, geen groeispurt tijdens puberteit. Vaak is de mentale/emotionele ontwikkeling van deze patiënten wel normaal. Verminderde/geen vruchtbaarheid door onderontwikkeling ovaria.
  • Prader-Willi syndroom
    Ongeveer 10 kinderen per jaar in Nederland. Kenmerken PWS: slappe spieren, baby’s die weinig bewegen en moeite hebben met drinken. Vanaf ongeveer 4 jaar oud extreme vraatzucht. Verstandelijke beperking en problemen met het leren en gedrag. Ook de geslachtsdelen blijven achter in de ontwikkeling en daardoor zijn de meeste mensen met Prader-Willi syndroom onvruchtbaar.  
  • Silver- Russel syndrome
    Meestal is er een groeiachterstand, die al voor geboorte ontstaat (intra-uterien). Wel normale groei van het hoofd, soms asymmetrie in lichaamsgroei links en rechts. Het gezicht is soms driehoekig van vorm. Slappe spieren waardoor op latere leeftijd lopen, rollen etc. Maag- darmproblemen, reflux of obstipatie. Soms hyperglycemie.
  • Achondroplasie
    1 per 25 000 mensen. Skeletdysplasie waarbij er een normale romp met kortere armen en benen is. Patiënten vaak ook bekend met apneu’s, obesitas, genu varum en rugproblemen. Mutatie in GFR3, het gen voor fibroblastgroeifactorreceptor 3 (FGFR3).
  • SGA (Small for gestational age)
    Deze kleine geboortelengte kan worden ingehaald door het kind! (vaak voor het 2e levensjaar) dus SGA leidt niet altijd tot een groeistoornis. Verscheidene oorzaken voor intra-uteriene groeirestrictie: intoxicaties in de zwangerschap, infecties tijdens de zwangerschap (toxoplasmose, cytomegalie), placenta-afwijkingen, eclampsie/HELLP. Mogelijk een heterozygote mutatie of deletie van IGF1R gen zorgt voor 1-2% van de gevallen.

 

Bronnenlijst

  1. Richtlijn Triage en diagnostiek van groeistoornissen bij kinderen (revisie oktober 2019) [Internet]. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2019 [cited 12 April 2021]. Available from: https://www.vkgn.org/files/5969/Richtlijn%20Triage%20en%20Diagnostiek%20van%20Groeistoornissen%20bij%20Kinderen;%20CLEAN.pdf

  2. Groeiwijzer.nl - SGA [Internet]. Groeiwijzer.nl. 2021 [cited 10 April 2021]. Available from: https://www.groeiwijzer.nl/nl/diagnose-and-toekomst/primaire-groeistoornissen/sga

  3. Groeiafwijkingen in lange mensen [Internet]. [cited 11 April 2021]. Available from: https://www.klublangemensen.nl/medisch/groeiafwijkingen

  4. Over groeistoornissen bij kinderen [Internet]. Radboudumc.nl. [cited 11 April 2021]. Available from: https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/aandoeningen/groeistoornis-groeiachterstand/ove

  5. NCJ | 3. Oorzaken van afwijkende lengtegroei - aanbevelingen [Internet]. Ncj.nl. 2019 [cited 12 April 2021]. Available from: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=48&rlpag=2780

  6. Groeistoornissen | Erfelijkheid.nl [Internet]. Erfelijkheid.nl. 2021 [cited 10 April 2021]. Available from: https://www.erfelijkheid.nl/ziektes/groeistoornissen

  7. NCJ | 1. Normale lengtegroei [Internet]. Ncj.nl. 2019 [cited 13 April 2021]. Available from: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=48&rlpag=2775

  8. Groeiwijzer.nl - Psychische problemen [Internet]. Groeiwijzer.nl. [cited 13 April 2021]. Available from: https://www.groeiwijzer.nl/nl/diagnose-and-toekomst/secundaire-groeistoornissen/psychische-problemen

  9. Groeidiagrammen in PDF-formaat | TNO [Internet]. TNO. 2010 [cited 13 April 2021]. Available from: https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/roadmaps/youth/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/

  10. XYY syndroom | Erfelijkheid.nl [Internet]. Erfelijkheid.nl. [cited 15 April 2021]. Available from: https://www.erfelijkheid.nl/ziektes/xyy-syndroom

  11. Neurofibromatose, kinderneurologie NL [Internet]. Kinderneurologie.eu. [cited 15 April 2021]. Available from: https://www.kinderneurologie.eu/ziektebeelden/huid/neurofibromatose.php

  12. Van gen naar ziekte; achondroplasie en andere skeletdysplasieën door een activerende mutatie in een receptor voor fibroblastgroeifactor. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde ntvg [Internet]. 2001 [cited 15 April 2021];Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1056-9(week 22 2001). Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/van-gen-naar-ziekte-achondroplasie-en-andere-skeletdysplasieën-door-een-activerende/artikelinfo