Bronchiolitis

Epidemiologie
Bronchiolitis (figuur 1) is een onderste luchtweginfectie (kleine bronchioles) met verhoogde slijmproductie en soms ook bronchospasmen die kunnen leiden tot obstructie van de luchtwegen. Het komt meestal voor in de herfst/wintermaanden van het jaar: meestal van september tot en met april. Acute bronchiolitis komt vooral voor bij kinderen onder de 2 jaar. Met een piek bij kinderen onder de 1 jaar. 

Ethiologie, pathogenese en pathofysiologie
Bronchiolitis kan door veel virussen veroorzaakt worden, oa Respiratoir syncytieel virus (RSV), (para)-influenzavirus, adenovrius en het coronavirus (niet COVID-19). De meest voorkomende verwekker van een bronchiolitis is het RS-virus. 
De meeste kinderen zijn vóór hun tweede levensjaar al besmet met het RS virus. Maar ongeveer 1% hiervan wordt uiteindelijk opgenomen in het ziekenhuis. Het virus komt het lichaam binnen via de slijmvliezen. Alhier verspreidt het zich via de gecilieerde epitheelcellen in de luchtwegen naar de bronchi, bronchiolit en alveoli. De precieze pathogenese en waarom sommige kinderen heftiger reageren op het virus dan anderen is nog niet bekend. Een van de hypothesen is dat bijvoorbeeld zuigelingen een kleinere diameter van de bronchioli hebben, waardoor er sneller afsluiting plaats vindt door bijvoorbeeld celdebris, oedeem en slijm. 


Figuur 1: bronchiolitis waarbij mucus en ontsteking van de bronchioles optreedt.

Anamnese
Tijdens de anamnese vraag je vooral naar hoesten, apneu, koorts, piepende ademhaling, rinorroe, sufheid en onrust. Wat verder altijd belangrijk is om bij stil te staan is dat kinderen onder de leeftijd van 2 jaar, nog erg weinig reserves hebben. Het is dus altijd van belang om te vragen naar intake en mictie de afgelopen 24 uur. Om te voorkomen/erachter te komen dat het kind, buiten heel ziek, ook nog gedehydreerd raakt/of zelfs al is. 

Differentiaal diagnose

  1. Acute bronchiolitis
  2. (virale) Pneumonie
  3. Atypische pneumonie/onderste luchtweg infectie. 

 

Lichamelijk onderzoek
Belangrijk om te benoemen is dat je bij kinderen altijd top-tot-teen onderzoek verricht. Bij baby’s geldt dan ook dat de luier uit moet. Maar probeer er wel voor te zorgen dat de kinderen niet kou lijden, en niet te lang naakt op de onderzoekstafel hoeven te liggen.
Verder kunnen kinderen vaak hele aspecifieke klachten hebben bij allerlei soorten ziekten. Denk aan bijvoorbeeld diarree bij een otitis media. 

  • Algemene indruk: vaak zieke kindjes, willen niet veel. Zijn vaak wat minder alert, niet perse suf. Ze zouden wel suf kunnen zijn in een laat stadium. De fontanel is vaak in niveau, of ingetrokken als het kind erg gedehydreerd is. Beoordeel dus ook de hydratietoestand, dit doe je door te kijken of de slijmvliezen nog goed geïnjiceerd zijn, en de capillaire refill. NB: bij neonaten/kleine kinderen doe je de CR op de thorax (druk 5 sec in). CR hoort onder de 2 sec weer normaal te zijn.
    Wat vaak gezien wordt is een bronchiolitis hoestje. Dit is een typische blafhoest die je vaak snel herkent. Veel kinderartsen zullen zeggen dat je dat niet zo kunt opschrijven in je status, maar je kan er wel altijd op letten zodat je sneller een beeld krijgt van wat er aan de hand is.
  • Pulmonis: verhoogde ademfrequentie met mogelijk intrekkingen/neusvleugelen/headbobbing. Gedaalde saturatie, soms zelfs onder de 90%. Ausculatoir een piepend verlengd expirium met rhonchi en crepitaties. (als je dit eenmaal hebt gehoord ga je het steeds sneller herkennen als een ‘typisch bronchiolitisbeeld’)
  • Circulatoir: verhoogde pols (ook wel een teken van algeheel ziek zijn). Mogelijk tekenen van dehydratie, met daarbij een verlengde capillaire refill (hoeft niet altijd verlengd te zijn). Perifere pulsaties, belangrijk om deze te checken ivm dehydratie en daardoor een verminderde perifere circulatie. Cyanose maar dit is pas in een later stadium, als dit gebeurt moet je rennen!
  • Abdominaal: zie je bij dit ziektebeeld niet vaak afwijkingen. Je kan misschien milt of lever palperen, dit betekent dan vaak niet veel. Tenzij(!) je een andere DD opstelt! 

 

Aanvullend onderzoek
Je bent over het algemeen erg terughoudend met aanvullend onderzoek aanvragen bij jonge kinderen. Vaak is het niet nodig omdat de kliniek al genoeg verteld, en je daarop ook gaat handelen. Bronchiolitis is een van de ziektebeelden die vaak goed klinisch te onderscheiden is, en waar je op klinisch beeld handelt. Je hoeft dus geen aanvullend onderzoek aan te vragen. Ook bij twijfel of het een bronchiolitis of pneumonie is hoef je in principe geen verder onderzoek gedaan te worden. Er wordt dan empirisch antibiotica gestart indien de behandelaar dit nodig acht. Een pulsoximetrie kan gebruikt worden voor het meten van het zuurstofgehalte.

 

Behandeling
Bij een saturatie <90% (let op het protocol van jouw ziekenhuis kan hiervan afwijken) geef je extra zuurstof. Als het kind ernstig benauwd is, geef je voeding en vocht via een neusmaag sonde. Dit om te voorkomen dat het kind uitdroogt en verder uitgeput raakt doordat het energie moet leveren om zelf te drinken. 
Bij erge rinorroe kan je altijd starten met een neustoilet. Dit houdt in dat je zowel xylometazoline druppelt, als NaCl. Over het algemeen is het bij kleine kinderen het handigst om druppels te gebruiken en geen spray. (NB. Zelfs bij zuigelingen mag je xylometazoline een week lang geven, in de huisarts praktijk wordt dit niet vaak aangeraden maar kinderartsen door heel het land schrijven het vaak voor!) 
Bij risico groepen (prematuren (<32 weken) en kinderen met congenitale hart en longafwijkingen en immuundeficienties) kan je tegenwoordig maandelijks (tussen september en april) vaccineren met palivizumab (monoklonaal immunoglobuline, passieve vaccinatie). 

 

Prognose
Meestal is er spontaan herstel na een week, met een sterke verbetering na 3-4 dagen. In derde wereld landen overlijden veel kinderen aan brochiolitis. Er schijnt een relatie te zijn met bronchiolitis en astma, waarbij kinderen die bronchiolitis hebben gehad, vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van astma. De mortaliteit is ongeveer 1-2% en voornamelijk te wijten aan kinderen die al cardiopulmonale of immunologische problemen hebben.

 

Preventie
Maandelijkse injectie van palivizumab (een RSV-specifiek antilichaam) net voor het RSV-seizoen is zinvol. Het is geïndiceerd bij kinderen jonger dan 2 jaar met chronische longziekte, zeer laag geboortegewicht, hemodynamisch significante cyanose en acyanotische hartziekte. Immunisatie met influenza wordt ook aanbevolen aan alle kinderen ouder dan 6 maanden en kan hiermee griepgerelateerde ziekten voorkomen.

 

Bronnenlijst

  1. Nelson, W., Behrman, R., Kliegman, R. and St. Geme, J., 2020. Nelson Textbook Of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier.

  2. Romée Snijders, Veerle Smit en Nina Gelineau. Pocket Kindergeneeskunde, reeks Compendium Geneeskunde. 

  3. Dr. H.S.A. Heymans et al. Leerboek Kindergeneeskunde. Tweede gehele herziene druk.