Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Astma

Bij patiënten met astma zijn er ontstekingen in de longen. Deze kunnen leiden tot bronchusobstructie, maar is altijd reversibel. De klachten kunnen verergeren door bepaalde (allergische) prikkels.

Epidemiologie
Het is een veel voorkomende aandoening: 5-16% van de mensen heeft astma of astma gehad in het verleden. Dit komt neer op op ongeveer 1,6 miljoen mensen in Nederland. Het komt veel meer voor bij jongens op jonge leeftijd dan bij meisjes; de kans is ook groter bij jongens dat ze er overheen groeien dan meisjes.

Etiologie
Astma is een chronisch inflammatoire aandoening van de onderste luchtwegen (figuur 1). Door hyperactiviteit van de luchtwegen op bepaalde triggers ontstaat er een verkleind lumen van de luchtweg, die zich uit in dyspneu, een verlengd piepend experium (piepende ademhaling) en een drukkend gevoel op de borst. Door ontsteking van de luchtwegen en de hierdoor gevolgde weefselschade verandert het longweefsel met een toename van kliercellen (overmatig en taaier secreet), verdikking van basaalmembraan en toename van gladspierweefsel. Alveoli blijven hierbij normaal. Er is een onderscheid in oorzaken bij types van astma, waarbij veel of weinig t-helper-2 cellen aanwezig zijn (tabel 1).

Figuur 1: ontsteking onderste luchtwegen bij astma.

Bron: Elite Medical Center. 2021. Asthma Attack Symptoms & First Aid - Elite Medical Center. [online] Available at: <https://elitelv.com/doctors-corner/asthma-attack-symptoms-first-aid/> [Accessed 5 July 2021].

Hoog Th-2 Klachten vanaf jonge leeftijd: veel igG en inhalatiecorticosteroïden werken goed
Klachten vanaf volwassen leeftijd: meestal sinitis-achtig, anti-IL-5 en montelukast werken goed
Laag Th-2 Obesitas gerelateerde astma, met name bij vrouwen: afvallen en antioxidanten
Neutrofiele gemedieerde astma in sputum aanwezig, macrolide antibiotica werkt goed

Tabel 1: verschillen in astma waarbij Th-2 hoog is en wanneer het laag is.


Anamnese

Het is van belang om te weten wat er gebeurt tijdens een aanval en hoe het verloopt, zoals onset, klachten, snelheid van ontstaan maar ook hoe limiterend dit is: ziektedagen of spoedopnames. Daarnaast let je op de volgende symptomen:

  • Kortademigheid. Mogelijk verergerend bij inspanning.
  • Angina pectoris.
  • Orthopneu, met mogelijk een verhaal van slecht slapen of gebroken nachten.
  • Piepende ademhaling.
  • Verergering klachten bij een respiratoire infectie.

Belangrijke om verder na te gaan:

  • Familie anamnese: komt astma in de familie voor dan is de kans groter op astma.
  • Allergieën en eczeem: kans op astma is groter bij allergieën, mogelijk uitend in eczeem (atopisch).
  • Triggers van klacht: dieet (ook alcohol), huisdieren, koude temperaturen, pollen, stress.
  • Aanwezigheid van klachten vrije periodes: wijst op reversibiliteit en verkleint de kans op COPD. 
  • Bij kinderen ook vragen naar premature geboorte, groei en ontwikkeling: verkleint of vergroot kans op 'kleine' longen of longen die nog niet weerbaar zijn tegen prikkels (prematuur).
  • (Beroeps)blootstelling: (mee)roken (ook buiten rokende ouders), asbest, luchtvervuiling. 
  • Reflux: irritatie luchtwegen ook mogelijk door zure maaginhoud, geen astma

Differentiaal diagnose

 

Lichamelijk onderzoek

Voer een longonderzoek uit en let op het volgende:

  • Dyspneu
  • Piepende ademhaling (verlengd expirium)
  • Gebruik hulpademhalingsspieren
  • Bronchiaal ademgeruis
  • Eczeem
  • Dalende saturatie
  • Bij aanval in spreekkamer uittesten of luchtwegverwijders helpen om klachten te verminderen

 

Aanvullend onderzoek

Primair wordt er gekeken naar de functies van de longen middels een spirometrie. Hiermee kan de diagnose makkelijk worden aangetoond, dan wel waarschijnlijker word gemaakt. Verder kan er een huidpriktest worden verricht, een X-thorax worden gedaan of (onder strikte supervisie) een provocatietest.

  • Spirometrie (longfunctietest)
    Obstructie vaststellen door FEV1/FVC index te bepalen (tiffenauindex). FEV1/FVC lager dan 70% wijst op een obstructie en maakt astma meer waarschijnlijk. Reversibiliteit van longfunctie of verbetering ervan bij gebruik van luchtwegverwijders, pleit meer voor astma dan COPD. Let op: een normale long functie sluit astma niet uit. 
  • IgE- of  huidpriktest
    Uitlokkende factoren vinden.
  • X-thorax of MRI
    Uitsluiten van andere pathologieën, infecties of aspiratie van corpus alienum.
  • Astma provocatietest
    Door histamine een astma aanval uitlokken. Dit wordt altijd onder strikte supervisie uitgevoerd.
  • Arteriële bloedgas
    Mogelijk kan hiermee de ernst van een exacerbatie worden vastgesteld.
  • Pols oximetrie
    Net zoals een ABG kan hiermee mogelijk de ernst worden vastgesteld.

 

Behandeling

Het doel is symptomatisch de klachten behandelen en preventief exacerbaties voorkomen. Hiermee verminder je de hoeveelheid schade aan de longen.

Niet-medicamenteus 

  • Stoppen met roken
  • Prikkelreductie 
  • Voldoende beweging
  • Gewichtsreductie
  • Griepvacinatie

Medicamenteus

  1. Start met een kort werkend bèta2-sympathicomimeticum op zo nodig (SABA, salbutamol, terbutaline)
  2. Voeg een lage dosis inhalatiecorticosteroïden toe (ICS, beclomethason, budesonide)
  3. Verhoog ICS en voeg een langwerkend beta2-sympaticomimeticum (LABA, salmeterol, formoterol) toe, behoud SABA op zo nodig.
  4. Hoge LABA, hoge SABA + orale corticosteroïden, verwijzing naar longarts
  5. Longarts kan starten met montelukas (leuknitrienten) en imunotherapie (igG)
  • Na twee weken na voor schrijven medicatie controleren eerder bij allergie.
  • Bij aanvallen vaker dan 2 keer per week, een stap omhoog in het behandel plan.
  • Huisartsen werken van laag medicamenteus naar hoog.
  • Longartsen zetten eerst hoog in om zo snel mogelijk klachten te verminderen en bouwen daarna af waar mogelijk. 

 

Prognose

Astma heeft een goede prognose bij een juiste behandeling, al is astma in veel gevallen wel chronisch. In sommige gevallen (met name bij kinderen) kan er 'over heen' worden gegroeid. Of er is toen der tijd de verkeerde diagnose gesteld (kleine longen, jonge overgevoelige longen)

 

Bronnenlijst

  1. Astma: cijfers & context [Internet]. Volksgezondheid. 2020 [cited 26 November 2020]. Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/astma/cijfers-context/huidige-situatie#node-nieuwe-gevallen-astma-huisartsenpraktijk 
  2. FarmacotherapeutischKompas [Internet]. Farmacotherapeutischkompas.nl. 2020 [cited 26 November 2020]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/astma 
  3. Snijders R, Smit V. Compendium geneeskunde 2.0. 2016.