Allergische reacties

Allergie is een veelgebruikte naam voor een specifiek type in de groep hypersensitiviteit, namelijk de directe hypersensitiviteit ofwel type I respons. Hypersensitiviteit is een excessieve of schadelijke immuunrespons op een antigen. Het is meestal het resultaat van disbalans tussen immuunreacties en controlemechanismen. Erfelijkheid speelt een grote rol bij de ontwikkeling van allergieën, de kans dat iemand atopie heeft, dus een aanleg voor hypersensitiviteit, bij twee ouders met atopie is 75%. Bij één ouder met atopie is de kans nog steeds 50%. De mechanismen van weefselschade zijn in principe gelijk aan de mechanismen tegen infectieuze pathogenen. 
Geschat wordt dat 10-20% van de bevolking last heeft van directe hypersensitiviteit reacties. Daarbij wordt gedacht dat 20-30% van de bevolking atopisch is, waarbij dit dus niet bij iedereen ook leidt tot klinische allergische ziekte. Voedselallergie komt voor bij 8% van de kinderen, maar slechts bij 2-3% van de volwassenen. De meest voorkomende allergenen zijn pollen, dieren, huisstofmijt, en verschillende voedseleiwitten. Epidemiologisch komt allergie veel meer voor in ontwikkelde landen, naar schatting is de incidentie in ontwikkelingslanden slechts 10% van de incidentie in de ontwikkelde landen. 
Er worden 4 typen hypersensitiviteit onderscheiden op basis van de immunologische mechanismen, zoals hieronder omschreven. Veel hypersensitiviteit reacties laten een mengbeeld tussen type I en type IV-mechanismen zien. 

  • Type I: directe hypersensitiviteit
    Dit type hypersensitiviteit bestaat typisch uit twee verschillende fasen: de directe reactie en de late fase reactie. Blootstelling aan antigen leidt bij dit type hypersensitiviteit op onbekende wijze tot abnormale activatie van Th2-cellen. Deze cellen produceren dan antigen-specifiek IgE. Dit IgE bindt vervolgens aan mestcellen, waar het dan klaar zit voor een volgende blootstelling. Als die blootstelling optreedt, bindt het antigen aan de IgE op de mestcellen, en zal de mestcel inflammatoire mediatoren gaan uitscheiden. De belangrijksten zijn histamine, prostaglandines, en leukotriënen. Histamine zorgt voor toegenomen vasculaire permeabiliteit en vasodilatatie, waardoor vloeistof en plasmaeiwit lekkage uit de vaten ontstaat. Ook zorgt het voor contractie van bronchiaal en intestinaal glad spierweefsel. Prostaglandines zorgen voor vasculaire dilatatie en leukotriënen zorgen voor bronchiale contractie van glad spierweefsel.  Al deze effecten treden snel op na blootstelling en vormen dus de directe reactie. Het daadwerkelijke resultaat is afhankelijk van waar in het lichaam de mestcellen worden blootgesteld aan het antigen: bij blootstelling in de neus zal allergische rinitis optreden, bij voedselallergie zullen de mediatoren voor toegenomen peristaltiek en daardoor braken en diarree veroorzaken, en bij geïnhaleerde allergenen zijn de symptomen typisch bronchiale constrictie en luchtwegobstructie door mucus overproductie. Ook kan een allergische reactie systemisch voorkomen bij allergenen die via de darmen of direct via een injectie in de bloedsomloop terecht komen. De symptomen zijn dan ook systemisch: oedeem, bloeddrukdaling, en bronchoconstrictie. 
    Naast de directe gevolgen van de vrijgekomen mediatoren, wordt er ook een inflammatoir proces in gang gezet. Mestcellen scheiden cytokines uit, die zorgen dat eosinofielen, maar ook neutrofielen en Th2-cellen naar de plaats van blootstelling trekken. Eosinofielen en neutrofielen laten samen proteases vrij die voor weefselschade zorgen. De grote hoeveelheid aanwezige eosinofielen zijn kenmerkend voor type I hypersensitiviteit. 
  • Type II: antilichaam gemedieerd
    Dit type hypersensitiviteit wordt geleid door IgG antilichamen. Deze antilichamen binden aan antigenen in bepaalde weefsels waar ze vervolgens schade veroorzaken door middel van inflammatie, fagocytose inductie, of verstoring van de normale cel functie. Inflammatie wordt veroorzaakt door leukocyten activatie via neutrofielen en macrofagen, en door activatie van het complement systeem. Bij de leukocyten activatie komen zuurstofradicalen en lysosomale enzymen vrij die de weefsels beschadigen. Ook kunnen antilichamen cellen opsoniseren, waarna ze mogelijk door fagocyten vernietigd worden. Ten slotte kan de cel functie indirect verstoord worden, bijvoorbeeld bij een antilichaam tegen een eiwit dat essentieel is voor de absorptie van vitamine B12. Door het vitaminetekort zal er uiteindelijk multisysteem falen kunnen optreden. 
  • Type III: immuuncomplex gemedieerd
    De ziekteverschijnselen worden bij dit type veroorzaakt door antilichamen, die immuuncomplexen vormen met oplosbare antigenen in de bloedbaan, en vervolgens neerslaan in de vaatwand. Specifiek vaten waar plasma onder hoge druk gefilterd wordt, zijn gevoelig voor deze neerslaande complexen. Dit zijn bijvoorbeeld de glomeruli in de nier. Doordat dit proces in de bloedbaan verloopt, zijn de symptomen vaak systemisch met extra nadruk op typische locaties zoals de nieren en de gewrichten. 
    Neergeslagen complexen trekken complement aan en binden neutrofielen, waardoor deze schadelijke proteases en zuurstofradicalen vrijlaten. Dit zorgt voor inflammatie in de vaatwand: vasculitis. In de glomeruli kunnen de complexen ook de filtratie hinderen en op die manier zorgen voor nierziekte. De antilichamen kunnen tegen eigen antigenen zijn, maar ook bijvoorbeeld tegen microbiële antigenen, zoals streptokokken bij een poststreptokokken glomerulonephritis. 
  • Type IV: T-cel gemedieerd
    T-cellen spelen de belangrijkste rol bij type IV-hypersensitiviteit. Om onbekende redenen worden excessieve hoeveelheden T-cellen geactiveerd, die op twee manieren voor weefselschade kunnen zorgen. Allereerst produceren deze T-cellen samen een grote hoeveelheid cytokines, die leukocyten activeren en zo tot inflammatie leiden. Daarnaast kunnen CD8+ cytotoxische T-cellen ook geactiveerd worden om eigen cellen te binden en te doden. Omdat de type IV-reactie gebaseerd is op een traag cellulair proces, treden symptomen meestal pas op vanaf 24 tot 48 uur na blootstelling aan het antigen. Deze reacties worden dan ook wel vertraagde hypersensitiviteit genoemd. 

 

Anamnese
Aangezien de diagnose met name gesteld wordt op het klinische beeld, is het van belang om een goede anamnese uit te voeren. Hierbij moet altijd gevraagd worden naar een aantal factoren:

  • Familieanamnese 
  • Voorgeschiedenis van allergische reacties
  • Uitlokkende factor
  • Eerder in aanraking geweest met het mogelijke allergeen
  • Acuut of vertraagd begin
  • Locatie van de klachten passend bij vermoedelijke toegangsweg van het allergeen
  • Typische symptomen:
    • Tekenen van vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit van de vaatwand: zwelling, duizeligheid
    • Tekenen van activatie van glad spierweefsel: kortademigheid, hoesten, piepende ademhaling, braken, diarree
    • Tekenen van inflammatie: roodheid, warmte, zwelling, pijn, functieverlies

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek kunnen de typische uitingen passend bij de verschillende vormen van hyperreactiviteit onderzocht worden. Afhankelijk van het vermoede allergeen via de meest waarschijnlijke toedieningsweg, zal het lichamelijk onderzoek gericht uitgevoerd moeten worden. Altijd moet gekeken worden naar:

  • Oedeem
  • Bloeddrukdaling 
  • Hartfrequentie
  • Ademhalingsfrequentie
  • Auscultatie van de longen ­čí¬ piepende ademhaling bij bronchoconstrictie en luchtwegobstructie
  • Tekenen van lokale inflammatie
    • Roodheid
    • Zwelling
    • Pijn
    • Warmte
    • Functieverlies
  • Erythemateuze huiduitslag op gebieden die in aanraking zijn geweest met allergeen

 

Aanvullend onderzoek
De diagnose wordt vooral gesteld op het verhaal, maar kan wel ondersteund worden door aanvullend onderzoek. 

Serumbepaling
Bij type I hypersensitiviteit kan soms een allergeenspecifiek serum IgE bepaald worden. Ook kan binnen 24 uur van een reactie gekeken worden naar de hoeveelheid mestcel tryptase in het serum. 

Huidprik test
Kleine hoeveelheden vermoedelijk allergeen worden onder de huid geprikt en toegediend. Verwacht wordt dat bij aanwezigheid van hypersensitiviteit een huidreactie zichtbaar zal zijn als een gezwollen, rode plek. Deze reactie kan zowel op type I als type IV hypersensitiviteit gebaseerd zijn. 

Histologie
Bij weefsels die aangedaan zijn door hyperreactiviteit kan soms een typisch inflammatoir infiltraat gezien worden. Zo zijn er bij inflammatie bij type I reacties vooral veel eosinofielen, en bij type IV reacties vooral veel T-cellen. Bij type III reacties kunnen met bepaalde kleuringen soms de neergeslagen complexen zichtbaar gemaakt worden. 

 

Behandeling
Niet-medicamenteus
De belangrijkste behandeling van allergische reacties is preventie, oftewel het zoveel mogelijk vermijden van contact met het allergeen. Dit is niet altijd mogelijk en kan dan onderhouden worden middels medicatie, denk aan hooikoorts of een wespensteek.

Medicamenteus 
Als er toch een hypersensitiviteit respons optreedt, is de behandeling afhankelijk van het type dat er speelt. Over het algemeen geldt dat behandeldoelen zijn: remmen van inflammatie, bestrijden van symptomen van vrijgekomen mediatoren, en het voorkomen van weefselschade. 

  • Antihistaminica: bij directe hypersensitiviteit kunnen antihistaminica helpen om de effecten van histamine (verhoogde vaatpermeabiliteit, vasodilatatie, bronchoconstrictie) tegen te gaan. 
  • Cysteinyl leukotriëne receptor antagonisten: ook kan de rol van leukotriënen direct tegengewerkt worden door middelen zoals montelukast. 
  • Corticosteroïden: deze spelen een belangrijke rol in het verminderen van inflammatie, maar kunnen ook bijdragen in de acute behandeling doordat ze vaak vasoconstrictie, en dus minder lekkage uit de vaten, uitlokken. 
  • Monoklonale antilichamen: specifieke antilichamen die bijvoorbeeld IgE of interleukines remmen/binden kunnen op die manier de symptomen tegengaan. Voorbeelden zijn omalizumab bij ernstig astma, of dupilumab bij ernstig atopisch eczeem. Deze behandeling wordt doorgaans alleen bij ernstige of therapieresistente ziekte gegeven. 

Immunotherapie
Bij IgE gemedieerde ziekte, dus type I hypersensitiviteit, kan allergeen immunotherapie overwogen worden. Hierbij wordt meermaals subcutaan een toenemende dosis van het betrokken allergeen toegediend, met het idee dat de allergische reactie op deze manier gemoduleerd kan worden. Het is een intensief traject, waarbij in het begin eens per 1 tot 2 weken geprikt wordt, waarna nog 2 tot 3 jaar maandelijks allergeen toegediend moet worden. 

 

Prognose
De prognose is erg afhankelijk van het type hypersensitiviteit en de specifieke reactie die iemand heeft. Type I allergische reacties kunnen mild tot levensbedreigend verlopen, waarbij met name de systemische reacties bij blootstelling aan het allergeen een groot risico op overlijden hebben. Ook bij heftige reacties in de luchtwegen kan de prognose slecht zijn, als de reactie leidt tot respiratoire insufficiëntie. Daarentegen kunnen milde reacties, naast dat ze uiteraard hinderlijk zijn voor de patiënt, ook levenslang verlopen zonder verhoogde overlijdenskans. 
Bij kinderen wordt nog wel gezegd dat ze over een allergie heen kunnen groeien. Dit geldt met name voor voedselallergieën, en heeft ermee te maken dat bij kinderen het darmstelsel nog niet volledig ontwikkeld is. Hierdoor kunnen sommige eiwitten nog niet goed afgebroken worden zoals dat bij volwassenen gebeurt. De grotere eiwitten kunnen voor een hypersensitiviteit respons zorgen. Op volwassene leeftijd worden deze eiwitten dan al afgebroken voordat ze tot een respons kunnen leiden. 
De prognose van de overige typen hypersensitiviteit is volledig afhankelijk van de locatie en symptomen van de reacties. 

 

Bronnenlijst

  1. V Kumar, AK Abbas, JC Aster. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2021. 

  2. M Helbert. Immunology For Medical Students. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.

  3. AK Abbas, Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. 

  4. A Feather. M Waterhouse, D Randall. Kumar and Clark’s Clinical Medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.