Stemplooiknobbels

Stemplooi- of stembandknobbels valt onder de categorie van stemstoornissen en bestaat uit knobbeltjes die bilateraal aanwezig zijn op het anterieure een derde van de ware stembanden. 
Het is een vaak voorkomend probleem; bij kinderen wordt bij 23% van de patiënten met heesheidsklachten noduli gevonden. Bij volwassenen tot 65 jaar is er een puntprevalentie van ongeveer 18% bij leerkrachten en 8% bij niet-leerkrachten voor algemene stemstoornissen. Bij volwassenen van 65 jaar of ouder heeft bijna 1 op 3 een stemstoornis. De stemplooiknobbels behoren tot de meest voorkomende organische stemstoornissen.
Stembandnoduli worden ook wel zangersnoduli genoemd omdat een verkeerd stemgebruik of een overbelasting van de stembanden mee aan de oorzaak kan liggen. Ook infecties, allergieën of reflux kunnen mee aan de basis liggen van het ontstaan van knobbels op de stembanden.
De stembandknobbeltjes kunnen de massa van de stembanden vergroten waardoor onregelmatige trillingen kunnen ontstaan en heesheid. Ze zorgen er ook voor dat de stemplooien niet volledig kunnen sluiten waardoor er meer lucht kan ontsnappen.


Figuur 1:stemplooiknobbel

Bron: Centro Médico Teknon. 2021. Cirugía de la voz (cuerdas vocales). [online] Available at: https://www.teknon.es/ 

Er zijn verschillende vibratiepatronen mogelijk van de stembanden, maar bij een vibratiepatroon in de vorm van een zandloper kunnen er lokale microtraumata optreden. De eerste voorwaarde om een dergelijk patroon te krijgen is een lichtjes onvolledige dorsale stemplooi adductie. Een kleine botsingszone is dan enkel mogelijk met een kleine kromming van de rest van de randen van de ventrale delen van de stemplooien. Die anatomische karakteristiek komt typisch voor bij vrouwen en wordt nog versterkt bij spiervermoeidheid waardoor er hypotonie is. Indien beide voorwaarden voldaan zijn is een voldoende grote vibratieamplitude nodig om een lokale impact te hebben. Die amplitude kan bekomen worden bij verhoogde subglottale druk en/of door een daling van actieve spanning van de spankrachten. Door de microtraumata die hier ontstaan wordt het slijmvlies aangetast en kunnen noduli ontstaan.

 

Anamnese
Patiënten met stemplooiknobbels komen met algemene stemklachten zoals heesheid en een zwakke stem. Het is belangrijk om de werkzaamheden te bevragen en rookgedrag. Bij professionele zangers en leerkrachten is de kans op overbelasting reëel en bij rokers is er een hogere kans op bijvoorbeeld een maligniteit. Heesheid kan ook het gevolg zijn van een infectie van de bovenste luchtwegen. Om een infectie uit te sluiten wordt er gevraagd naar koorts, hoesten, keelpijn, rhinitis en sinusitis. Indien de heesheid chronisch is en een wisselend beloop heeft wijst dit eerder op stemplooiknobbels, voornamelijk bij leerkrachten en zangers, maar ook bij kinderen. 
Er zijn verschillende alarmsymptomen bij heesheid die wijzen op een ernstigere oorzaak dan stemplooiknobbels: keelpijn, uitstralende pijn naar het oor, slikklachten, haemoptoe, duur langer dan 3 weken bij rokende mannen tussen 50 en 70.

Differentiaal diagnose

  • Functionele stemklachten: bijvoorbeeld verkeerd stemgebruik na laryngitis, hierbij worden geen organische afwijkingen gezien
  • Organische stemklachten
    • Laryngitis: inflammatie van stemband en larynx (acuut of chronisch)
    • Reincke-oedeem: beide stembanden zijn sterk gezwollen
    • Iatrogene inflammatie: ten gevolge van bijvoorbeeld intubatie en laryngoscopie of medicatie
    • Stembandnoduli
    • Stembandpoliep: meestal unilaterale zwellingen
    • Stembandcyste: zwellingen in de stembanden
    • Contactulus: ringvormige afwijking aan de mediale zijde van processus vocalis
    • Juveniel larynxpapilloom: framboosachtige trosjes op de ware stembanden
    • Granulomen: licht hyperemische gelobde zwellingen in het achterste gedeelte van de stembanden
    • Congenitale afwijkingen van de larynx: bijvoorbeeld laryngotracheomalacie
    • Larynxcarcinoom

 

Lichamelijk onderzoek
Inspectie van mond- en neus-keelholte wordt eerst uitgevoerd. Er wordt gekeken naar het gebit, de mondbodem, tongbasis en slijmvliezen en of er een algemene goede of slechte verzorging is. Door middel van spiegelen wordt getracht de stembanden in beeld te krijgen en zo zwelling, tekenen van infectie, poliepen of knobbeltjes zichtbaar te maken.

 

Aanvullend onderzoek
Aanvullend kan een laryngo(strobo)scopie uitgevoerd worden om het trillingspatroon van de stembandmucosa en de glottissluiting te beoordelen. Er wordt gekeken naar bilaterale, symmetrische, witte knobbeltjes in het midden of iets naar voren op de stembanden. 

 

Behandeling
De behandeling van stemplooiknobbels bestaat uit een microlaryngoscopische resectie van de noduli. Daarnaast is het van belang om de stem juist te gebruiken en kan stemtraining met een logopedist zinvol zijn. Overbodige prikkeling (bijvoorbeeld roken en alcohol) van de stembanden moet verder ook aangepakt worden.

 

Prognose
Er is steeds een risico op recidief bij stemplooiknobbels. Daarom is het van belang om bij de behandeling stemtraining te volgen en zo overbelasting te voorkomen.

 

Bronnenlijst

  1. De Sutter A, Dhooge I, van Ree JW. Keel-neus-oor-aandoeningen. Bohn Stafleu van Loghum, Tweede, herziene druk, 2019.

  2. Aberson CA, Grundmeijer HGLM, Schot LJ. Stemklachten Huisarts&Wetenschap, beschikbaar via: https://www.henw.org/artikelen/stemklachten, geraadpleegd 3/5/2021.

  3. Sluijmers J, Versteegde L, Zoutenbier I, Singer I, Gerrits E. Prevalentie en incidentie van stemstoornissen, beschikbaar via: https://www.nvlf.nl/wp-content/uploads/sites/2/2020/06/Prevalentie-en-incidentie-van-stemstoornissen.pdf, geraadpleegd 3/5/2021.

  4. Dejonckere PH, Kob M. Pathogenesis of vocal fold nodules: new insights from a modelling approach. Folia Phoniatr Logop. 2009;61(3):171-9.

  5. Snijders R, Smit V. Compendium Geneeskunde. Synopsis BV, derde druk, 2020.