Duizeligheid

Epidemiologie en etiologie 
De totale incidentie van duizeligheid/vertigo was 16,6 per 1000 patiëntjaren; voor mannen was dit 11,2 en voor vrouwen 22,0. 3 De prevalentie was 15,2 per 1000 patiënt-jaren; voor mannen 10,2 en voor vrouwen 20,0. De incidentie neemt toe van 12,1 bij 25 tot 44 jaar naar 75,6 bij ouder dan 85 jaar. Boven de 85 jaar is de incidentie bij mannen 64,9 en bij vrouwen 80,9 per 1000 patiëntjaren. De genoemde gegevens zijn afkomstig van NIVEL Zorgregistraties 2015. 3 Deze zijn berekend uit de gegevens van 372 huisartsenpraktijken met bijna 1,5 miljoen ingeschreven patiënten.
Onderzoek laat zien dat duizeligheid sterk leeftijdsafhankelijk is. Ongeveer 20 % van de volwassenen ervaart enige vorm van duizeligheid, boven de 65 jaar geldt dit voor 30 % en bij mensen van 80 jaar en ouder is het zelfs 40–50 %.  Op KNO-poliklinieken werd bij 35–55 % een perifere vestibulaire stoornis gevonden, bij 10–25 % een psychische oorzaak en bij 5 % een cerebrovasculaire verklaring. Binnen de groep vestibulaire stoornissen komt bij de KNO-arts het syndroom van Ménière relatief vaak voor; de huisarts stelt juist vaker de diagnose BPPD en neuritis vestibularis. Een hersentumor als oorzaak van duizeligheid komt in de huisartsenpraktijk zelden voor. 

Fysiologie 
Het evenwichtsorgaan (figuur 1) bestaat uit 5 delen:

  • Otolietorganen; nemen lineaire versnellingen waar en de zwaartekrachtsversnelling
    • Utriculus; staat horizontaal
    • Sacculus; staat verticaal;
  • Halfcirkelvormige kanalen; nemen hoekversnellingen waar (rotaties):
    • Anterieur; superieur. Y.
    • Lateraal; horizontaal. X.
    • Posterieur; inferieur. Z.

De otolietorganen zijn bekleed met haarcellen. Deze haarcellen staan in een gelatineachtige massa. Bovenop deze massa liggen de otolieten. Dit zijn kristallen van calciumcarbonaat. Het evenwichtsorgaan detecteert versnellingen. Dat doet die doordat de utriculus horizontale lineaire versnellingen meet. De onderzijde van de haarcellen merkt de beweging gelijk op maar de bovenzijde van de haarcellen waarop de otolieten op liggen is zwaarder. Hierdoor blijven door de massatraagheid de haarcellen achter bij de bewegingsverandering waardoor de haarcellen afbuigen. Iedere haarcel bestaat uit trilharen (stereocilia) welke steeds langer worden naar de langste trilhaar, het kinocilium. Tussen deze trilharen zitten ionkanalen die bij het afbuigen dicht of open gaan staan. Afbuigen van de trilharen naar het kinocilium toe leidt tot een grotere actiepotentiaal dan een buiging van het kinocilium af. 
De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit 3 kanalen. Aan het einde van elk kanaal zit een ampulla met haarcellen in een geleiachtige massa. Een groep met haarcellen en de geleiachtige massa vormt een cupula. de kanalen zijn gevuld met endolymfe. Bij een draaing van het hoofd blijft de endolymfe in het kanaal achter ten opzichte van de wand door massatraagheid. De endolymfe oefent daarbij een kracht uit op de cupula waardoor de cupula buigt en hierdoor de trilharen ook afbuigen. Hierdoor gaan ionkanalen tussen de trilharen openstaan en dit leidt tot een prikkel in de n. vestibularis waardoor de hoekversnelling wordt gedetecteerd. 

Figuur 1: het evenwichtsorgaan.

Bron: Leerschoolaudicien.nl. 2021. Evenwicht. [online] Available at: <https://www.leerschoolaudicien.nl/evenwicht.html> [Accessed 15 April 2021].

Pathogenese
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen draaiduizeligheid (vertigo), een licht gevoel in het hoofd hebben (presyncope) of bewegingsonzekerheid (desequilibrium). We richten ons hier vooral op draaiduizeligheid. Bij draaiduizeligheid heeft de patiënt het gevoel dat de wereld om hem heen beweegt of dat hijzelf beweegt. Vooral bij ouderen is er sprake van meer dan één type duizeligheid. Een patiënt met draaiduizeligheid heeft het gevoel dat hij zelf beweegt of dat de wereld om hem heen beweegt.  
Bij draaiduizeligheid zijn de belangrijkste diagnoses: 

  • Benigne paroxismale positioneringsduizeligheid(BPPD)
  • Neuritis vestibularis 
  • Ziekte van Ménière 
  • Vestibulaire migraine 
  • Medicatie 
  • Beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied

Benigne paroxismale positioneringsduizeligheid (BPPD)
BPPD is verreweg de meest voorkomende oorzaak van draaiduizeligheid. Het ontstaat door een losliggend otoliet die komen uit de Utriculus. Er zijn twee plaatsen waar de otoconia kunnen terechtkomen, namelijk vrij ronddwarrelend in de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen of vastzittend op de cupula van een van de kanalen. Bij bewegen van het hoofd beweegt dit steentje wat zorgt voor een stroming in de endolymfe wat zorgt voor activatie in de cupula. 
Bij bewegingen in het vlak van het getroffen kanaal gaan niet langer alleen hoekversnellingen maar gaat ook de zwaartekracht een rol spelen. Ná de hoofdbeweging trekt de zwaartekracht het klontermateriaal naar het laagste punt en veroorzaakt hierbij een kleine endolymfedruk die de cupula van het desbetreffende kanaal doet afbuigen. De verplaatsing van het hoofd, bijvoorbeeld bij het gaan liggen, wordt dan ook door de patiënt ten onrechte ervaren als een rotatoire versnelling met draaiduizeligheid en nystagmus tot gevolg. De typische eigenschappen van de nystagmus, zoals latentietijd, korte duur, crescendo-decrescendoverloop, omkeerbaarheid, uitputbaarheid en opnieuw verschijnen na enkele uren rust, kunnen alle verklaard worden uitgaande van de canolithiasis.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Plotseling optreden van draaiduizeligheid, bijvoorbeeld bij het gaan liggen en/of vanuit liggende houding weer rechtop komen, of het omdraaien in bed van de ene zij op de andere. 
  • Aanvallen van enkele secondes. 
  • Korte latentietijd tussen beweging en klacht. 
  • Bij p-BPPD kan een nystagmus worden opgewekt met behulp van de kanteltest van Dix-Hallpike (figuur 2)

Figuur 2: Dix-Hallpike maneuver.

Bron: What-when-how.com. 2021. The Dizzy Patient Part 3. [online] Available at: <http://what-when-how.com/acp-medicine/the-dizzy-patient-part-3/> [Accessed 15 April 2021].

 

De kanteltest van Dix-Hallpike wordt gebruikt om voor BPPD omdat de klachten kunnen worden geprovoceerd door een plotselinge houdingsverandering of beweging van het hoofd. Je draait het hoofd van de patiënt 45 graden naar de aangedane zijde en tegelijk wordt de patiënt van zittende naar liggende positie gebracht. Bij een positieve proef is er sprake van draaiduizeligheid en een naar de aarde toe gerichte (geotrope) rotatoire nystagmus met verticale (upbeat) component. De Dix-Hallpike manoeuvre is positief als er na een latentieperiode van een of enkele secondes duizeligheid ontstaat én een nystagmus die eerst toeneemt en dan binnen zestig seconden verdwijnt. Bij herhalen van de proef verdwijnen de klachten door adaptatie. 

Behandeling 

  • Geruststellen en uitleggen van de symptomen 
  • Geen medicatie 
  • Repositiemanoeuvres zoals de Epley methode 

De losliggende otolieten kunnen in verschillende kanalen terecht komen. Meestal is komt het terecht in het posterieure kanaal. Dit noemen we dan p-BPPD. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen verschillende types van p-BPPD. Indien er bij de Dix-Hallpike test zowel duizeligheid als een nystagmus kan worden opgewekt spreken we van objectieve BPPD. Als er alleen sprake is van duizeligheid spreken we van de term subjectieve BPPD. De behandeling is beide via de Epley methode. Als de anamnese typisch is voor BPPD, maar bij de Dix-Hallpike test geen duizeligheid of nystagmus kan worden opgewekt, is herbeoordeling op een ander moment nodig. 

Prognose 
Het is een goedaardige vorm van duizeligheid, die binnen enkele weken tot maanden spontaan kan verdwijnen. In enkele gevallen komt de duizeligheid terug of blijkt de duizeligheid toch langer aan te houden.

Neuritis vestibularis
Bij Neuritis vestibularis is er sprake van een ontsteking met aantasting van de nervus vestibularis superior en in mindere mate aantasting van de nervus vestibularis inferior. 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Hevige draaiduizeligheid 
  • Acuut eenzijdige uitval 
  • Geen neurologische klachten 
  • Misselijkheid en braken 
  • Toename van duizeligheid bij bewegen van hoofd 
  • Geen gehoorverlies of tinnitus 
  • Spontane horizontale nystagmus gericht naar de gezonde kant na uitval 
  • Symptomen nemen af over dagen of weken door:
    • Centrale compensatie; je hersenen raken gewend aan het uitvallen van 1 evenwichtsorgaan.
    • Spontaan herstel;

Het lichamelijk onderzoek mag geen bijzonderheden laten zien: normale trommelvliezen, luchthoudende middenoren en geen afwijkingen van de andere hersenzenuwen en geen neurologische symptomen. 

Behandeling

  • Eerste dagen eventueel suppressieve medicatie en kortdurende bedrust. 
  • In verband met centrale compensatie moet de patiënt zo snel mogelijk starten met vestibulaire revalidatieoefeningen en worden geen sederende middelen voorgeschreven. 
  • Bewegingsoefeningen, fysiotherapie; stimulatie van het vestibulair systeem.

Prognose
De prognose van neuritis vestibularis is meestal goed. In de loop van enkele dagen tot weken nemen de ergste duizeligheidsklachten bij de meeste patiënten af. Recidieven doen zich slechts zelden voor. Onder specifieke omstandigheden kunnen er nog restverschijnselen opgemerkt worden, waaronder een persisterende verminderde prikkelbaarheid van het aangedane labyrint en klachten bij snelle hoofdbewegingen of in het duister.

Ziekte van ménière 
De pathogenese van de Ziekte van Menière is nog niet helemaal duidelijk. Er wordt gedacht dat de aanvallen worden veroorzaakt door een disbalans in de vloeistofhomeostase van endolymfe in de scala media. Hierdoor ontstaat een zogenaamde endolymfatische hydrops. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Aanvalsgewijze optredende draaiduizeligheid; >20 minuten tot dagen. 
  • Aanvalsgewijs optredend gehoorverlies enkelzijdig, vaak laagfrequent
  • Gaat meestal gepaard met tinnitus en/of een vol gevoel in het oor
  • Aanvankelijk volledig reversibel, later ook permanente verliezen.
  • Aanval duurt een uur tot enkele uren
  • Misselijkheid en braken 

De classificatiecommissie van de Barany society heeft in 2015 de diagnostische criteria beschreven waar aan voldaan moet worden om de diagnose te kunnen stellen:

  • Er moet sprake zijn van minimaal twee aanvallen van draaiduizeligheid die 20 minuten tot 12 uur hebben geduurd.
  • Audiometrisch geobjectiveerd perceptief gehoorverlies enkelzijdig laag-, middenfrequent definiërend voor het aangedane oor, minstens eenmaal gemeten voorafgaand, tijdens of direct na een aanval.
  • Oorklachten in het aangedane oor(gehoor, tinnitus en/of een vol gevoel in het oor)
  • Geen aanwijzingen voor een andere vestibulaire aandoeninge

Aanvullend onderzoek

Bij audiometrie wordt meestal een laagfrequent perceptief gehoorverlies gemeten in een vroeg stadium van de ziekte van Menière. Na verloop van tijd ontstaat fors perceptief gehoorverlies over alle frequenties. 
Electro-/videonystagmografisch onderzoek met calorimetrie en draaistoelonderzoek, alsmede de video-Head-Impuls-Test (v-HIT) laten in de loop der tijd een langzame afname van de vestibulaire functie zien van het aangedane labyrint.
Bloedonderzoek kan worden gedaan om andere aandoeningen uit te sluiten zoals hypo-/hyperthyreoïdie, lues, diabetes mellitus en auto-immuunaandoeningen.
Een MRI-scan van de hersenen kan worden gedaan voor het uitsluiten van een ruimte-innemend proces (brughoek) of andere relevante intracraniële aandoeningen

Behandeling

  • Voorlichting 
  • Zoutarm dieet en het reduceren van alcohol en cafeïne zijn onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd maar sommige patiënten hebben er wel baat bij. 
  • Tijdens een aanval worden anxiolytica (valium), antihistaminica (o.a. cinnarizine), anticholinergica (scopolamine) en dopamine-antagonisten (metoclopramide) gebruikt, mede afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt en de specifieke klachten.
  • Interventies:
    • Destructieve interventies: 
      • Intratympanale gentamicine 
      • Chirurgische labyrintectomie 
      • Selectieve neurectomie van de nervus vestibularis  
    • Niet-destructieve interventies 
      • Intratympanale corticosteroïden 
      • Vestibulaire revalidatie 

Vestibulaire migraine

Wanneer een patiënt met migraine last heeft van aanvalsgewijze duizeligheid kan er sprake zijn van vestibulaire migraine. Meestal is de duizeligheid plotseling die kan worden uitgelokt door hoofdbewegingen of optische stimuli, zoals druk verkeer. 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Duizeligheidsklachten bij patiënten die lijden aan migraine 
  • Instabiel gevoel
  • Voelen zich heel ziek met misselijkheid en braken 
  • Perifere of centrale nystagmus 
  • Diagnose criteria:
    • Minstens vijf perioden van vestibulaire symptomen van matige tot ernstige intensiteit, gedurende een periode van 5 minuten tot 72 uur;
    • Migraine in het heden of het verleden met of zonder aura volgens de International Classification of Headache Disorders (ICHD);
    • Eén of meerdere migrainekenmerken tijdens op zijn minst 50 % van de aanvallen:
      • Hoofdpijn met op zijn minst twee van de volgende kenmerken: eenzijdig, kloppend van aard, matig tot ernstig van aard, toename bij routine lichamelijke activiteiten
      • Fotofobie, fonofobie
      • Visueel aura
      • Relatie met de menstruatie
    • Geen verklaring voor de klachten

Behandeling 

  • Geruststelling door het uitsluiten van andere aandoeningen
  • Tijdens een aanval het tegengaan van misselijkheid 
  • Anti-migraine medicatie voor het couperen van de aanvallen of ter profylaxe, kunnen worden overwogen. Hier is nog weinig wetenschappelijke onderbouwing voor. 

Beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied 
Anamnese en lichamelijk onderzoek 

  • Draaiduizeligheid samen met andere neurologische verschijnselen die op een aandoening van de hersenstam of het cerebellum wijzen zoals zoals dysartrie, dysfagie, diplopie of ataxie. 
  • Acuut begin 
  • Parese of sensibiliteitsstoornis in een of beide lichaamshelften of een homonieme hemianopsie. Ook kunne bewustzijnsdaling, progressieve uitvalsverschijnselen, hoofdpijn, misselijkheid en braken optreden.

 

Anamnese
Vraag naar:

  • De aard van de duizeligheid en differentieer dit goed: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat de dingen om de patiënt bewegen, een licht gevoel in het hoofd, het gevoel flauw te vallen of onzekerheid bij bewegen
  • Het ontstaan van de klachten: ontstaan ze acuut (seconden) of geleidelijk (minuten tot uren)
  • Beloop: constant aanwezig of in aanvallen, duur, frequentie, beloop en hevigheid van de duizeligheidsaanvallen
  • Uitlokkende factoren: bij beweging van het hoofd, bij verandering van houding, bij opstaan of met inspanning
  • Gedrag tijdens duizeligheid: is rondlopen mogelijk of blijft de patiënt in bed liggen
  • Bijkomende klachten of verschijnselen:
    • dubbelzien (diplopie), spraakstoornissen (dysartrie), slikstoornissen (dysfagie), loopstoornissen, valneiging en coördinatiestoornissen (ataxie)
    • gehoorstoornissen, zoals slechthorendheid, oorsuizen of een vol gevoel in de oren
    • oorpijn of otorroe
    • vegetatieve verschijnselen, zoals transpireren, misselijkheid en braken
    • hoofdpijn, overgevoeligheid voor licht of geluid, prodromen, aura
    • hartkloppingen of een onregelmatige hartslag
  • Voorgeschiedenis:
    • recent hoofd- of nektrauma (zie Details en Spoedeisende klachten)
    • recente, virale bovensteluchtweginfectie
    • migraine
    • aandoening of ingreep op kno-gebied (cholesteatoom of operatie)
    • cardiovasculaire voorgeschiedenis of risicofactoren
  • Geneesmiddelengebruik: vraag expliciet naar het gebruik van antistolling en naar toename van de klachten sinds het starten met het geneesmiddel
  • Gebruik van alcohol of drugs
  • Gevolgen van de klachten voor het dagelijks leven, werk of school (vallen, valneiging, angst, vermijdingsgedrag)
  • Mate van het ervaren van de beperking
  • Psychische klachten: ervaren stress, angst
  • Somberheid of interesseverlies

De literatuur beschrijft ook nog een ezelsbruggetje voor de anamnese bij duizeligheid: SO STONED.

  • Symptomen (vertigo, licht in het hoofd, duizeligheid, instabiliteit, balansklachten, lateropulsie, het gevoel flauw te vallen)
  • Om de hoeveelheid tijd treden de symptomen op? (dagelijks wekelijks of zijn de klachten constant)
  • Sinds wanneer bestaan de klachten? (een week geleden spontaan begonnen, na een groep, na een val, vijftienjaar geleden)
  • Triggers (wat lokt de aanval uit?) 
  • Otologische symptomen (gehoorverlies, tinnitus, een vol gevoel in de oren, druk) 
  • Neurologische symptomen  (hoofdpijn, migraine, tintelingen in handen en vingers, visuele hallucinaties, flikkerscotomen, fotofobie, nekklachten, bewustzijnsverlies of syncope)
  • Evolutie (nemen de klachten toe of af) 
  • Duur (hoelang duren de klachten?)

 

Lichamelijk onderzoek
Het neuro-otologisch onderzoek bij een patiënt met duizeligheid:

  • Klinisch evenwichtsonderzoek (statische en dynamische proeven)
  • Gehooronderzoek (toonaudiometrie/spraakaudiometrie en hersenstamaudiometrie)
  • Oculomotor onderzoek met objectieve registratie door ENG (elektronystagmografie) of VNG (videonystagmografie)
  • Head Impulse Test (HIT)
  • Calorische stimulatie van het evenwichtsorgaan
  • Draaistoelonderzoek
  • Cervical Vestibular Evoked Myogenic Potentials (cVEMPs) en/of ocular Vestibular Evoked Myogenic Potentials (oVEMPs) op indicatie (vooral bij vermoeden van dehiscent halfcirkelvormig kanaal)

Neurologisch onderzoek is bij ouderen met draaiduizeligheid zinvol in verband met een mogelijk CVA. Je kan dan zoeken naar uitvalsverschijnselen.
Wanneer er sprake is van acute draaiduizeligheid en geen neurologische uitvalsverschijnselen kan het moeilijk zijn om te differentiëren tussen een perifere (het evenwichtsorgaan tot aan de hersenstam) of een centrale oorzaak. Om hier tussen te differentiëren kan er gebruik worden gemaakt van de head impulse test (HIT). Een negatieve test kan wijzen op een centrale oorzaak, een positieve uitslag op een perifere oorzaak. 

 

Behandeling 
De meerderheid van de patiënten leiden niet aan één aandoening. Meestal speelt er een combinatie van aandoeningen. Ook wordt er vaak bij duizeligheid geen een oorzaak voor de klachten gevonden. Bovendien bestaat er ook geen medicijn direct tegen de duizeligheid. Daarom is het altijd belangrijk bij de behandeling van een patiënt met duizeligheid terug te gaan naar de oorzaak en het gevolg van de duizeligheid en die aan te pakken. Dit kan bijvoorbeeld met de causale of symptomatische behandeling.
De causale behandeling is het bestrijden van de oorzaak van de duizeligheid. Denk hierbij aan het bestrijden van een infectie met medicatie of het weglaten van medicatie die duizeligheid veroorzaken. 
De symptomatische behandeling is het bestrijden van de symptomen. Re zijn drie soorten symptomatische behandeling: medicamenteus, specifieke oefentherapie en ablatieve behandeling. 

 

Bronnenlijst 

  1. Bouma, M., De Jong, J., Maarsingh, O., Moormann, K., Smelt, A., Van den Dool-Markus, C. and Van Dongen, J., 2021. Duizeligheid. [online] Richtlijnen.nhg.org. Available at: https://richtlijnen.nhg.org/files/pdf/50_Duizeligheid_juli-2017.pdf> [Accessed 11 April 2021].

  2. de Jongh, T., Grundmeijer, H. and de Vries, H., 2016. Diagnostiek Van Alledaagse Klachten. 4th ed. Houten: Bohn Stafleu en van Loghum.

  3. Vries, N., De Vries, N., Van de Heyning, P., Leemans, C., Heyning, P. and Leemand, C., 2019. Leerboek KNO en Hoofd-Halschirurgie. 3rd ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.