GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Shock

Shock is een toestand waarin er verminderd cardiac output of ineffectief circulerend bloedvolume de weefselperfusie schaadt en tot cellulaire hypoxie leidt. Het is in eerste instantie omkeerbaar (elektrolyten uit balans, orgaandysfunctie, metabolische acidose) totdat de schade onomkeerbaar (nierinsufficiëntie, elektrolytenstoornis, orgaanschade) wordt (figuur 1).

Figuur 1: de fases van shock van links (mild) naar rechts (ernstig).


Het kan worden gecompliceerd door: bloeding, uitgebreid trauma of brandwonden, myocardinfarct, longembolie en microbiële sepsis. Er zijn veel verschillende types op basis van het mechanisme wat leidt tot shock. De 3 veelvoorkomende types zijn:

  • Cardiogene shock: resulteert door lage cardiac output als gevolg van falen van de hartspierpomp. Kan optreden als gevolg van intrinsieke myocardiale schade (infarct), ventriculaire aritmieën, extrinsieke compressie of obstructie van de uitstroom.
  • Hypovolemische shock: resultaat van lage cardiac output als gevolg van een lager bloedvolume door ernstige bloeding of ernstig vochtverlies, zoals diarree en braken.
  • Shock met systemische ontsteking (sepsis): vaak als gevolg van infecties, brandwonden, trauma of pancreatitis. Dit is een massa reactie van inflammatoire cellen als gevolg van het aangeboren en adaptieve immuunsysteem dat arteriële vasodilatatie, vasculaire lekkage en veneuze bloedophoping veroorzaakt. Dit leidt vervolgens tot weefselhypoperfusie, cellulaire hypoxie en metabole stoornissen en uiteindelijk tot orgaandisfunctie, orgaanfalen en de dood.
    • Systemisch ontstekingsreactiesyndroom (SIRS): shock met ontsteking met vergelijkbare klinische bevindingen.

Minder vaak voorkomende types zijn distributieve shock, de neurogene shock (anasthesische accident of ruggenmerg schade), obstructieve shock en anafylactische shock (IgE-gemediteerde hypersensitiviteitsreactie).

 

Anamnese

Er is vaak sprake van een acute situatie met de focus op de ABCDE-protocol en AMPLE:

  • A: allergies
  • M: medication
  • P: past medical history
  • L: last meal (including alcohol)
  • E: events leading to accident

Verder dient te worden gelet op:

  • Koorts (meestal >38 °C) en koude rillingen
  • Verwardheid
  • Ongerustheid
  • Moeite met ademhalen
  • Vermoeidheid en malaise
  • Misselijkheid en overgeven
  • Mogelijke bloedingen
  • Pijn op de borst (angina pectoris)

Differentiaal diagnose
Erg uitgebreid op basis van oorzaak, maar er dient minstens rekening te worden gehouden met:


Lichamelijk onderzoek

Patiënten zijn vaak eerst hypertensief en later hypotensief, hebben een snelle en zwakke pols, zijn tachypneuisch en de huid voelt klam en koud aan met sprake van. cyanose. Bij een septische shock is de huid vaak warm met petechiën en purpura als gevolg van micro-clottering. Septische shock kan ook zorgen voor een hoge koorts.

 

Aanvullende onderzoek

Een bloedonderzoek wordt uitgevoerd waarbij er wordt gekeken naar:

  • Total blood count
  • Coagulatiestoornissen
  • Elektrolytenstoornissen
  • Zuus-base balans
  • Lever- en nierfuncties
  • Bloedkweek

Het lactaat is de beste marker. Het is verhoogd onder omstandigheden van anaëroob metabolisme, wat dus optreedt wanneer de zuurstofbehoefte in het weefsel groter is dan het aanbod (hypoxie).

Spoedechografie kan verricht worden voor verschillende situaties:

  • Hartecho: globale inschatting van ejectiefractie in de linkerventrikel.
  • Longecho: B-lijnen of pleuravocht kan gezien worden door longoedeem. Ook een pneumothorax kan ingeschat worden.
  • Abdominale echo: vrije vocht.
  • Extremiteiten echo: zoek naar een diep veneuze trombose (obstructieve shock).

Verder kunnen de volgende tests worden overwogen om diagnoses uit te sluiten:

  • CT en MRI
  • Lumbaal punctie

 

Behandeling

De behandeling bestaat uit toediening van bloed of plasma, sympathomimetische medicijnen (vasoconstrictie), hoofd-laag positie (eerstelijns verhoging van cardiac output), glucocorticoïden (glucosemetabolisme op orde krijgen) en zuurstof (figuur 2). Antibiotica wordt niet aanbevolen voor er bloedkweken zijn afgenomen.

Figuur 2: medicamenteuze behandeling van shock

Bron: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties [Internet]. NHG.org. 2021 [cited 17 October 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst-kernboodschap 


Prognose

De prognose is moeilijk in te schatten en verschilt tussen de verschillende types erg veel. Anafylactische, neurogene en hypovolemische shock hebben een gunstigere prognose door een goede reactie op behandeling. Septische shock reageert minder goed en is hierom niet goed: 30-50% overlijdt. Een cardiogeen shock is vaak het gevolg van hart-en-vaatziekten en heeft een hoger sterftecijfer: 70-90% komt te overlijden als gevolg van een cardiogene shock.

Bronnenlijst

  1. Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.
  2. Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 10 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst-shock
  3. Sepsis - Het Acute Boekje [Internet]. Hetacuteboekje.nl. 2021 [cited 17 October 2021]. Available from: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/algemene_infectieziekten/sepsis.html