Sepsis

Sepsis is een ernstig klinisch ziektebeeld, waarbij de bloedbaan geïnfecteerd is geraakt met schimmels of bacteriën. Verschijnselen die hierbij passen zijn koorts, koude rillingen, granulocytose of juist granulocytopenie, bloeddrukdaling, trombocytopenie. De mediatoren IL-1, IL-6 en TNF spelen hier een belangrijke rol in. Het complementsysteem, vasoactieve aminen, de stollingscascade en het fibrinolytische systeem worden direct of indirect geactiveerd. Een septische shock kan in ernstige gevallen ontstaan. Dit is een levensbedreigend orgaanfalen door de gedysreguleerde respons van de gastheer op een infectie. Naast een infectie van de bloedbaan is er een porte d ’entrée (een huid- of slijmvlieslaesie) voor de micro-organismen. Soms is er een primaire infectiehaard (bijvoorbeeld in de galwegen of urinewegen). Er kunnen ook strooihaarden ontstaan in botten, gewrichten, hersenen, hersenvliezen, endocard, nieren, longen, lever en milt. Grampositieve kokken zoals Staphylococcus aureus en streptokokken kunnen voor strooihaarden zorgen. Ook Salmonellae hebben deze eigenschap. 

Epidemiologie
Elk jaar krijgen ongeveer 15.000 mensen in Nederland sepsis. Dit komt vaker voor bij ouderen. Ongeveer 30% van de septische shock patiënten komt te overlijden.

Etiologie
De kans op het ontstaan van sepsis wordt vergroot bij patiënten met een onderliggende ziekte zoals leukemie of diabetes. Ook voorafgaande medicamenteuze behandeling (corticosteroïden, cytostatica) en het ondergaan van een medische ingreep (blaaskatheter, intravasculaire lijn, operatie) vergroot de kans op het ontstaan van een sepsis. Ook zonder dat er micro-organismen in de bloedbaan aanwezig zijn kan er sepsis ontstaan. Dit is het geval bij bijvoorbeeld intra-abdominale abcessen, pancreatitis, ernstig trauma en brandwonden. 
In ongeveer 52% van de gevallen wordt het veroorzaakt door Grampositieve bacteriën (met name Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae), 38% door Gramnegatieve bacteriën (met name Escherichia coli, Klebsiella spp, en Pseudomonas aeruginosa), 5% door polymicrobiële infecties, 1% anearoben en 4% schimmels. (2)

 

Anamnese
De klinische verschijnselen van sepsis zijn een acuut ontstane koorts, rillingen, tachycardie, tachypnoe en bijkomende algemene klachten zoals een slechte eetlust, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn en artralgieën. In de anamnese moet hiernaar geïnformeerd worden. Ook moet er gevraagd worden naar klachten die kunnen passen bij galsteenlijden, darmproblemen, urinewegafwijkingen en afwijkingen van de tractus respiratorius. Verder kan er nagevraagd worden of de patiënt recent antibiotica heeft gebruikt, opgenomen is geweest in een ziekenhuis en of er een bezoek aan het buitenland heeft plaatsgevonden. Een veelvoorkomend verschijnsel zijn rode, niet-wegdrukbare vlekken op het lichaam.

Differentiaal diagnose

  • Acute pancreatitis
  • Brandplekken
  • Longembolie
  • Anafylaxie
  • Neurogeen shock

 

Lichamelijk onderzoek
De patiënt maakt meestal een zieke indruk, heeft koorts en ligt vaak passief in bed met een verlaagd bewustzijn of verwardheid. Eventueel nog in combinatie met motorische onrust (koortsdelier). Vaak is er een tachypnoe zichtbaar. Hierbij is de pols snel, bij een hogere polsdruk of iets verlaagde bloeddruk. Het is mogelijk dat er een vergrote lever of milt gevonden wordt. Soms worden er huidafwijkingen gevonden, de strooihaarden. Dit komt vaker voor bij sepsis door grampositieve bacteriën. Sepsis door gramnegatieve bacteriën wordt juist gekenmerkt door drukpijn in de galblaasregio, een cholecystitis, drukpijn links onder in de buik (diverticulitis) of afwijkingen in het urinesediment. Tot slot kan je rode vlekken zien op het lichaam: een hemorragische rash (petechiën/purpura). Dit is het gevolg van diffuus intravascular coagulatie (DIC), huid necrose en orgaanfalen. Vaak begint het op de onderbenen en kan in omvang groter worden, maar ook spreiden naar de bovenste lichaamshelft. Het geeft een slechtere prognose aan. Je kan dit testen door er een glas op te drukken, waarbij de rash blijft bestaan en niet-wegdrukbaar is (figuur 1).


Figuur 1: rode rash op het onderbeen waarbij de 'glas-techniek' wordt toegepast.

Bron: Quagliarello, V., 2021. Meningitis en meningococcen sepsis. [online] Huidziekten.nl. Available at: <https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/Meningitis.htm> [Accessed 21 March 2021].

Naast klinische tekenen van sepsis is de qSOFA en SIRS criteria ook handig om te gebruiken bij patiënten met verdenking op sepsis. Indien bij deze scores sprake is van twee of meer criteria, is er sprake van sepsis. 

  • qSOFA criteria (2 of meer): 
    • Ademfrequentie > 22/min
    • Systolische bloeddruk < 100 mmHg
    • Veranderd bewustzijn (EMV<15)
  • SIRS criteria (2 of meer):
    • Ademfrequentie > 20/min
    • Hartfrequentie > 90/min
    • Temperatuur  36°C of > 38°C
    • Leucocyten <4 of >12 of >10% staven



Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek kan bestaan uit het volgende:

  • Bloedonderzoek: maken van een grampreparaat en bloedkweek. Er is vaak een verhoogde bezinkingssnelheid, een leukocytose met linksverschuiving. Vaak is er trombocytopenie. Er kunnen andere bloedonderzoeken ingezet worden om andere oorzaken uit de sluiten. 
    • Bij patiënten met sepsis is het lactaat vaak verhoogd en kan het lactaat worden vervolgd om te zien of de ingezette behandeling effectief is.
  • Urine: sedimentafwijkingen

Er kan eventueel nog een X-thorax, echo-nieren (bij verdenking urosepsis), CT-abdomen (verdenking abdominaal probleem of peritonitis) of een ECG gemaakt worden. Ook is dit belangrijk om eventueel oorzaken op te sporen.

 

Behandeling
Indien de patiënt sepsis-geïnduceerde hypoperfusie vertoont kan gestart worden met vochttoediening. Er dient ook gestreefd te worden naar een ‘mean arterial blood pressure’ (MAP) van minimaal 65 mmHg. Hierbij is ook belangrijk om te streven naar goede urineproductie. Voor volwassenen wordt een urineproductie van ongeveer 0,5 ml/kg/uur aangehouden.
Er dient bij voorkeur een bactericide middel gegeven te worden, liefst intraveneus toegediend. Naar aanleiding van eerdere onderzoeken zal een juist antibioticum gegeven worden. Indien dit nog niet bekend is kan een breedspectrum antibioticum gestart worden. De duur van de behandeling is hierbij afhankelijk van de snelheid van sterilisatie van de bloedbaan, de eliminatie van de porte d’ entrée en de behandelingsmogelijkheden van eventuele strooihaarden.
Indien de patiënt sepsis-geïnduceerde hypoperfusie vertoont kan gestart worden met vochttoediening. Er dient ook gestreefd te worden naar een ‘mean arterial blood pressure’ (MAP) van minimaal 65 mmHg. Bij patiënten die aan sepsis gerelateerde ARDS lijden kan mechanische beademing verlichting bieden. Verder moet de bron bestreden worden. Denk aan het draineren van abcessen, opereren van buikproblemen, verwijderen van een geïnfecteerde katheter of ander lichaamsvreemd materiaal. 

 

Prognose
Complicaties die op kunnen treden zijn een septische shock of multi-orgaanfalen (acute nierinsufficiëntie, ARDS, DIS, ileus, trombocytopenie of leverfalen). Ernstige sepsis heeft een mortaliteit van 20-60% en verlaagt de kwaliteit van leven na overleving.

 

Bronnenlijst

  1. Meer, J. Stehouwer, CDA. – Interne geneeskunde. Hoofdstuk 6. Bohn Stafleu van Loghum, 2007. 

  2. Het Acute Boekje – Sepsis. Nederlandse Internisten Vereniging, 2017. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/algemene_infectieziekten/sepsis.html 

  3. Sepsis – Universitair Medisch Centrum Groningen. https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/sepsis/Paginas/default.aspx Geraadpleegd op 17-01-2021

  4. Bakker, J. et al. – Sepsis, een gecompliceerd syndroom met belangrijke medische en maatschappelijke consequenties. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2004.