Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Interne geneeskunde » Longembolie

Longembolie

Epidemiologie
Een longembolie is een veel voorkomende aandoening die fatale consequenties kan hebben waarbij de symptomen kunnen variëren per patiënt. De geschatte jaarlijkse incidentie is 1–2 per 1000 personen in de algemene bevolking. Dit aantal is mogelijk onderschat aangezien een percentage van ongeveer 40% van mensen met een gediagnosticeerde DVT ook asymptomatische longembolieën bleken te hebben.
Etiologie
Een longembolie en een diep veneuze trombose (DVT) worden ook wel eens gecombineerd als veneuze trombo-embolieën (VTE) genoemd. Beide ziektebeelden hebben namelijk dezelfde pathofysiologie. Een embolie is namelijk een losgeschoten stuk stolsel (embolus) en een longembolie geeft aan dat het stolsel een obstructie veroorzaakt ergens in de longen. De embolus komt vaak vanuit de onderste extremiteiten, maar in zeldzame gevallen ook vanuit de pelvis, nieren of armen.

De weg die het stolsel vanuit de beenvaten (DVT) neemt is als volgt: via de vena cava inferior naar de rechteratrium dan het rechterventrikel en dan naar de longcirculatie waar het blijft steken in een arteria pulmonalis of een van de zijtakken. Een ernstige vorm van het longembolie is het ruiterembolie, hierbij sluit een groot stolsel beide longslagaders volledig af.  

De trias van Virchow speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van een trombose. Het gaat hierbij om de 3 factoren (figuur 1): 

  • Vaatwandschade 
  • Vertraagde bloedflow
  • Abnormale coagulabiliteit (viscositeit)

Figuur 1: de trias van Virchow en de factoren die van invloed zijn.

Bron: van der Stap, J. Longembolie. nurs 25, 35–41 (2019). https://doi.org/10.1007/s41193-019-0011-6


Risicofactoren voor een longembolie zijn 

  • Immobilisatie/bedlederigheid 
  • Chirurgische ingreep 
  • Eerder embolie 
  • Stollingsmedicatie
  • Leeftijd 
  • Anticonceptie
  • Aanwezigheid maligniteit 
  • Fracturen onderste extremiteiten

Anamnese
Vraag hierbij naar: 

  • Ontstaanswijze: acuut
  • Duur en beloop van de klachten: geleidelijk erger
  • Klachten:
    • (Sub)acute dyspneu 
    • Pijn op de borst 
    • Pijn vastzittend aan de ademhaling 
    • Prikkelhoest 
    • Hemoptoë  
    • Pijn bij het zuchten (zuchtpijn)
  • Afwezigheid van koorts (ter onderscheiding van andere aandoeningen zoals pneumonie)
  • Risicofactoren 
    • Eerdere episodes van longembolie
    • Oestrogeengebruik (anticonceptie
    • Maligniteiten 
    • Recent trauma van been 
    • Operatie 
    • Immobilisatie 
    • (Lange) reizen 
    • Zwangerschap of kraamperiode 
    • Stollingsproblemen in de familie 
  • Symptomen diep veneuze trombose 
    • Pijn, zwelling, roodheid van de kuit, onderbeen, knie of bovenbeen

Vaak is spontaan ontstane dyspneu, scherpe pijn op de borst en hypoxie de enige symptomen. Nog vaker is er alleen sprake van dyspneu en is er vaak verder geen andere klachten.

Differentiaal diagnose 

  • Pericarditis
    Dit is een ontsteking van het pericard (hartzakje), meestal door een virus. Er ontstaat een heftige pijn die toeneemt bij bewegen, inademen of plat liggen. De patiënt zit graag voorovergebogen (houdingsafhankelijke pijn). De klassieke trias bij de pericarditis is thoracale pijnklachten, pericardwrijven en typische ECG afwijkingen. 
  • Pleuritis
    Hierbij is de pleura (longvlies) ontstoken wat een scherpe bij geeft bij het ademhalen (inademing). 
  • Syndroom van Tietze
    Hierbij is het kraakbeen tussen het sternum en de ribben pijnlijk. De pijn zit meestal aan 1 kant die opeens ontstaat. De pijn kan erger worden bij zuchten, niezen of hoesten. 
  • Aorta dissectie
    Dit is een acuut ziektebeeld waarbij er een splijting in de tunica media ontstaat. Dit leidt klassiek tot pijn tussen de schouderbladen. De scherpe, scheurende pijn kan ook precordiaal of in de kijk plaatsvinden en zeer hevig van karakter zijn. De pijn ontstaat acuut.

 

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de volgende onderzoeken worden uitgevoerd: 

  • Meting van de bloeddruk 
  • Meting van de pols- en ademhalingsfrequentie 
  • In het geval van dyspneu: meting van de zuurstofsaturatie 
  • Auscultatie van de longen
    • Let hierbij onder andere op pleurawrijven 
  • Meting van de temperatuur 
    • Eventueel ter onderscheid van een pneumonie of erysipelas 
  • Meting van de centraal veneuze druk (CVD) 
  • Aanwijzingen voor een DVT (DVT)
    • Inspecteer beide benen en let op links-rechtsverschillen van 
      • Huid 
      • Kleurverschil 
      • Oedeem 
    • Palpeer het aangedane been en let op
      • Drukpijn over het verloop van een vene 
      • Drukpijn diep in de kuit 
      • Soepele kuiten 
    • Meet het verschil (in cm) van de maximale kuitomvang 

Mogelijke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek die kunnen passen bij een longembolie zijn: 

  • Dyspneu, meestal in seconden – minuten ontstaan en gecombineerd met thoracale pijn en/of hoesten. 
  • Lokale thoracale drukpijn, tachypneu en tachycardie
    • Polsfrequentie > 100/min 
    • Ademhalingsfrequentie > 20/min 
    • Normale bevindingen sluiten een longembolie echter niet uit! 
  • Bij auscultatie worden meestal geen afwijkingen gevonden.

De symptomen bij een longembolie zijn vaak aspecifiek en afhankelijk van de grootte van de afsluiting en kunnen bestaan uit: 

  • Plotselinge dyspneu 
  • Pijn vastzittend aan de ademhaling 
  • Hemoptoë 
  • Vesiculair ademgeruis 
  • Pleurawrijven 
  • Bloeddruk daling 
  • Eventueel collaps 

Een kenmerk van DVT is een eenzijdig pijnlijk, gezwollen, rood en warm (onder)been. Daarnaast kan de Wells score worden gebruikt om de vooraf kans op een DVT en/of longembolie te beoordelen (tabel 1). Bij een score van 4 of <4 is longembolie onwaarschijnlijk en bepaal je de D-dimeer; bij een score van > 4: longembolie waarschijnlijk

Kenmerk Score
Klinische tekenen van trombosebeen (tenminste zwelling en pijn bij palpatie) 3
Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3
Hartfrequentie > 100/min 1.5
Immobilisatie (ten minste 3 dagen) of operatie in de 4 voorafgaande weken 1.5
DVT of longembolie in de voorgeschiedenis 1.5
Hemoptoƫ 1
Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling of tijdens palliatie) 1


Aanvullend onderzoek 

  • Laboratorium
    Indien de Wells score 4 of lager is wordt er een D-dimeer bepaald. Bij een trombo-embolie worden namelijk door trombolyse meer D-dimeren (fibrinesplitsingsproducten) gevormd. Een normale waarde plet sterk tegen de aanwezigheid van een trombo-embolie, met name bij een lage klinische verdenking. Bij een verhoogd D-dimeer (> 500 ug/L) is de test zo aspecifiek dat de diagnose niet met zekerheid gesteld kan worden en er verder onderzoek noodzakelijk is.
    Indien er sprake is van rechtsbelasting zullen troponine en NT-proBNP verhoogd zijn. Dit is van belang voor de monitoring van patiënten. Indien zowel labtechnisch als bij beeldvormend onderzoek tekenen zijn van rechtsbelasting, zal moeten worden overwogen om patiënten op te nemen met hartritmebewaking.
  • Elektrocardiogram (ECG)
    Hoewel een ECG longembolieën niet aantoont of uitsluit, kan het wel als hulpmiddel dienen bij patiënt waarbij gedacht wordt aan longembolie. Een acute longembolie kan rechterkamerbelasting en rechterboezembelasting veroorzaken. Een ECG kan tekenen van rechtsbelasting laten zien. ECG-kenmerken van een acute longembolie zijn: 
    • Sinustachycardie 
    • Rechter hartas
    • Rechterbundeltakblok 
    • Rechteratriumdilatatie
    • In afleiding I: diepe S
    • In afleiding III: Q en negatieve T-top
  • CT-angio pulmonalis
    Dit is de gouden standaard. Op de plek van het embolie zijn contrastuitsparingen in de arteriae pulmonales te zien (figuur 2).

Figuur 2: kenmerkende CT's van longembolieën.

Bron: Pulmonary Embolism and Aortic Pathology. Radiology Key. 15 October 2021. https://radiologykey.com/imaging-of-pulmonary-embolism-and-nontraumatic-aortic-pathology/

 

  • Echo doppler
    De test wordt gedaan van de beenvaten om trombose in diepe venen op te sporen. Een negatieve test sluit trombose niet uit. 
  • Arteriële bloedgasanalyse
    Er kan een laag PO2 ontstaan als gevolg van een longembolie door: 
    • Ontstaan van een ventilatie-perfusie mismatch. Op de plek van het stolsel komt wel lucht in de long (ventilatie) maar er stroomt geen bloed langs (perfusie). Dit wordt ook wel dode-ruimte ventilatie genoemd met als gevolg dat er minder O2 wordt opgenomen (dreigende hypoxemie). 
    • Er kan ook atelectase ontstaan waarbij ook ventilatie-perfusie mismatch kan optreden. 

 

Behandeling 

Een longembolie kan behandeld worden met diverse middelen. 

Niet-medicamenteus
In het geval van een DVT kunnen er diverse niet-medicamenteuze interventies plaatsvinden. 

  • Het aangedane been kan compressief worden gezwachteld totdat het oedeem is verdwenen. 
  • Nadat het oedeem verdwenen is kunnen elastische onderkousen worden aangemeten. Deze worden geadviseerd gedurende 2 jaar 
  • Bij vrouwen wordt het oestrogenen gebruik (anticonceptie)  ontraden 
  • Stoppen met roken en afvallen bij overgewicht 

Medicamenteus
De behandeling bestaat uit antistolling medicatie. De initiële behandeling bestaat uit: 

  • Antistolling: 
    • Directwerkend oraal anticoagulans (DOACs)
      • Lijken met name geschikt bij patiënten met relatief weinig comorbiditeiten, een goede nierfunctie en goede therapietrouw 
      • Contra-indicaties zijn ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen, ernstige hypertensie, kunsthartklep of interacties met comedicatie.
    • Vitamine K antagonist (VKA) gecombineerd met een laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH)
      • Het LMWH wordt gedurende minimaal 5 dagen gebruikt en gestaakt wanneer op 2 achtereenvolgende dagen een INR > 2.0 wordt bereikt. 
      • Contra-indicaties voor VKA zijn ernstige leverfunctiestoornis, ernstige hypertensie

De onderhoudsbehandeling bestaat uit een VKA voor 3–6 maanden. Specifieke patiëntengroepen:

  • VTE secundair aan maligniteit 
    • 6 maanden monotherapie met een LMWH subcutaan  
  • Nierinsufficiëntie (GFR <30 ml/min) 
    • Ongefractioneerde heparine intravneus en gelijktijdig een VKA 
  • Levensbedreigende longembolie (ventilatoire of circulatoire bedreiging) 
    • Trombolyse (fibrinolytica) 
    • Gevolgd door ongefractioneerde heparine intraveneus en gelijktijdig VKA 

Bij patiënten met acute longembolieën moet goed nagedacht worden of zijn met ontslag naar huis kunnen of dat zij moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. De HESTIA score is een makkelijk hulpmiddel om te gebruiken en geeft een advies over of patiënten moeten worden opgenomen in het ziekenhuis of niet.

Prognose 

De meeste patiënten herstellen volledig van een longembolie waarbij na 6 tot 12 maanden de antistollingsmedicatie kan worden gestopt. Een recidief komt binnen 5 jaar bij ongeveer 30% van de patiënten met een idiopathische DVT of longembolie voor. Daarnaast hebben patiënten met kanker een verhoogd risico op een VTE waarbij er eventueel een samenhang is met: 

  • Veranderingen in vaatwand of circulatie 
  • Veranderingen in aantal of functie van trombocyten 
  • Stollingsafwijkingen 

In totaal krijgt 5 tot 60% van de patiënten met kanker een DVT en/of longembolie, afhankelijk van het stadium en de behandeling. 

 

Bronnenlijst 

  1. West, John, B. De fysiologie van de ademhaling. 2015.  
  2. West, John. B. De pathofysiologie van de ademhaling. 2017
  3. Elte JW, Overbosch D, Gans RO, van Aken M, editors. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde: handboek. Springer; 2017.
  4. Van der Stap J. Longembolie. Nursing. 2019. Geraadpleegd van: https://link.springer.com/article/10.1007/s41193-019-0011-6?shared-article-renderer 
  5.  NHG standaard. Diepveneuze trombose en longembolie 2017. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diepveneuze-trombose-en-longembolie 
  6. Klok, F.A., Vahl, J.E., Huisman, M.V., & van Dijkman, P.R.M. Klinische les: acute longembolie. Een wolf in schaapskleren. Nederlands tijdschrift van Geneeskunde. 2012. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3675.pdf 
  7. Nederlandse Internisten Vereniging. Wells score voor longembolie. Z.d. Geraadpleegd van: https://internisten.nl/jniv/calculatoren/dvtpe/wells-score-voor-longembolie 
  8. Radiology Key. Fastest Radiology. Imaging of Pulmonary Embolism and Nontraumatic Aortic Pathology. Z.d. Geraadpleegd van: https://radiologykey.com/imaging-of-pulmonary-embolism-and-nontraumatic-aortic-pathology/ 
  9. Farmacotherapeutisch Kompas. Trombo-embolie, behandeling. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/trombo_embolie__behandeling 
  10. Het Acute Boekje. Vasculaire Geneeskunde: Longembolie. 2017. Geraadpleegd van: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/vasculaire_geneeskunde/longembolie.html