Ziekte van Lyme

Epidemiologie en etiologie
De ziekte van Lyme (lymeborreliose) is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door Borrelia Burgdorferi, een spirocheet die overgedragen kan worden door teken (ixodes spp.) Het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans is sterk toegenomen tussen 1994 en 2009, waarbij gebieden met relatief hoog risico te onderscheiden zijn: Zuid-Friesland, Achterhoek, Drenthe, Veluwe, Utrechtse Heuvelrug en de duingebieden, inclusief de Waddeneilanden. Huisartsen hebben in 2014 bij circa 25.000 mensen in NL een rode ringvormige uitslag op de huid vastgesteld, het eerste teken van de ziekte van Lyme. Het aantal besmette personen per jaar lijkt na een snelle toename van het aantal tot 2009 zich langzamerhand te stabiliseren.

Pathogenese
De transmissie vindt pas plaats nadat de teek zich enkele uren in de huid heeft geboord om zich met bloed te voeden. Borrelia burgdorferi maakt gebruik van tekenspeekseleiwitten om een vroege infectie van de gastheer te bewerkstelligen. Er zijn meerdere mechanismen beschreven waarmee Borrelia poogt het immuunsysteem van de gastheer te omzeilen bij een langdurige infectie, zoals eiwitten die het complementsysteem remmen en het blijven veranderen (‘recombineren’) van belangrijke immunogene oppervlakte-eiwitten.  De incubatietijd is ongeveer 3 maanden na de tekenbeet.

 

Anamnese
Na de beet van de met de spirocheet geïnfecteerde teek ontstaat een chronisch verlopend, zich centrifugaal uitbreidend maculeus erytheem, dat een doorsnede van 50 cm kan bereiken. Aan de periferie bevindt zich vaak een actieve zone, terwijl men centraal de resten van de insectenbeet kan aantreffen (figuur 1). Het erytheem is voornamelijk gelokaliseerd op aan insectenbeten blootgestelde lichaamsdelen, vooral ledematen.


Figuur 1: erythema migrans.

Bron: Ziekte van Lyme. 2021. [online] Available at: <https://www.rivm.nl/ziekte-van-lyme> [Accessed 24 March 2021].

De aandoening gaat in een deel van de gevallen gepaard met: 

  • Koorts
  • Hoofdpijn
  • Algehele malaise
  • Verspringende artralgie en lymfadenopathie

Bovenstaande symptomen kunnen soms weken aanhouden. De aandoening kan ook verdeeld worden in verschilende stadia:

  1. De eerste dagen tot weken is er een erythema migrans chronicum met regionaal lymfadenopathie, malaise, koorts en hoofdpijn.
  2. Na weken tot maanden ontstaan cardiale of neurologische verschijnselen.
  3. Na meerdere maanden ontstaat artritis. Daarbij kan er een gecompliceerde beloop ontstaan met crodermatitis chronica atropicans of neuroboreliose.

Wees je ervan bewust dat een derde van de patiënten geen erythema migrans hebben!

 

Lichamelijk onderzoek
Let hierbij op de patiënt in het algemeen en probeer goed de huid te inspecteren.

  • Vorm: ronde rode macula die langzaam grotere rode ring vormt
  • Voorkeursplaats: vooral op onbeschermde huid
  • Bijzonderheden: 7-10 dagen na een tekenbeet, verdwijnt spontaan na 8 weken

 

Aanvullend onderzoek
De belangrijkste pijler van de diagnostiek is de klinische beoordeling.

  • Lab: Stijging van antistoffen tegen de spirocheet in een gepaard serummonster. Maar bepaling van antistoffen is meestal alleen zinvol bij twijfel. Zijn de klinische symptomen gering of afwezig, dan wordt afgeraden serologisch onderzoek te doen, omdat positieve serologie niet bewijst dat de klachten berusten op infectie. Ongeveer 5% van de gezonde donorpopulatie in NL is positief bij de routineserologie. Alleen bij twijfel is serologisch onderzoek geïndiceerd. Positieve serologie (ELISA of IFA) moet bevestigd worden met immunoblot. Herhalen van serologisch onderzoek om het effect van de behandeling te beoordelen is niet zinvol, want antistoffen blijven jarenlang aantoonbaar. Bij een negatieve test na 8 weken kan lyme-ziekte vrijwel zeker uitgesloten worden.
  • PCR en isolatie van de spirocheet in gespecialiseerde laboratoria

 

Behandeling
Niet-medicamenteus

  • Verwijder de teek zo snel mogelijk (binnen 24 uur) met tekentang of pincet.
    • De teek wordt met een pincet zodanig uit de huid getrokken dat de ‘kop’ niet achterblijft. Daarna volgt desinfectie van de wond. 
  • Indien >24 uur op de huid:
    • Afwachten: Instrueer de patiënt af te wachten en contact op te nemen indien binnen 3 maanden een rode plek rond de tekenbeet of elders op het lichaam ontstaat, of bij andere ziekteverschijnselen die kunnen wijzen op de ziekte van Lyme.

Medicamenteus
Kent vooral een preventieve strategie.

  1. Doxycycline eenmalige dosis 200 mg
    • Binnen 72 uur na het verwijderen van de teek
  2. Azitromycine eenmalige dosis 500 mg bij contra-indicatie voor doxycycline
    • Medicamenteus bij erythema migrans of borrelia-lymfocytoom
  3. Doxycycline 10 dagen
  4. Amoxicilline 14 dagen bij contra-indicatie voor doxycycline
  5. Azitromycine 5 dagen bij penicilline overgevoeligheid

 

Prognose
Afhankelijk van het stadium, vroegtijdige herkenning en behandeling zijn van belang om de ontwikkeling naar latere stadia zoveel mogelijk te voorkomen. De latere stadia vereisen een intensievere therapie om voldoende concentratie van antibiotica in de liquor cerebrospinalis te bewerkstelligen.

 

Bronnenlijst

  1. De Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ. Diagnostiek van alledaagse klachten. Vierde, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016

  2. Stehouwer CDA, Koopmans RP, van der meer J. Interne geneeskunde. Veertiende, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010

  3. Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Lyme, juli 2013. [Internet]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/multidisciplinaire-richtlijnen/lymeziekte. [Accessed 13th March 2021]

  4. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Lymeziekte richtlijn. [Internet]. Available from: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/lymeziekte. [Accessed 13th March 2021]. 

  5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ziekte van Lyme. [Internet]. Available from: https://www.rivm.nl/ziekte-van-lyme. [Accessed 14th March 2021].

  6. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Lyme-borreliose, de 'Hocus Pas' onder de infectieziekten. [Internet]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/lyme-borreliose-de-hocus-pas-onder-de-infectieziekten/volledig. [Accessed 14th March 2021].

  7. Farmacotherapeutisch Kompas. Bacteriële huidinfecties. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/vergelijken/indicatieteksten?vergelijkTeksten=bacteriele_huidinfecties. [Accessed 14th March 2021].