Malaria

Epidemiologie en etiologie
De infectieziekte malaria wordt veroorzaakt door parasieten van het geslacht Plasmodium. De overdracht gebeurt door anopheles-muggen. Er zijn 6 soorten: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi, P. bresilianum.
Malaria is een ziekte van de (sub)tropen. In Afrika overheerst P. falciparum, in Midden-Amerika, delen van Zuid-Amerika, Azië en het Midden-Oosten P. vivax. In Afrika komt tevens P. ovale voor. De overige malariagebieden (Zuidoost-Azië, Amazonegebied) hebben ongeveer evenveel P. falciparum als P. vivax. P. malariae komt overal voor, maar weinig frequent. P. knowlesi komt in Zuidoost-Azië voor. P. brasilianum in Centraal- en Zuid-Amerika. In Europa komt malaria vrijwel alleen als importziekte voor.

  • Wereldwijd: 3.2 miljard personen in gevaar.
  • Incidentie: 214 miljoen per jaar.
  • Mortaliteit: 438.000 per jaar

Incidenteel zijn er wat gevallen beschreven bij mensen die nooit in de tropen zijn geweest die in de buurt van (lucht)havens wonen/ werken.
In Nederland is malaria een meldingsplichtige ziekte groep C: dit houdt ni dat laboratorium en behandelend arts binnen 1 werkdag het geval moet melden aan de arts infectieziektebestrjiding van de GGD.

Pathogenese
Tijdens een bloedmaal injecteert de besmette Anopheles-mug tientallen sporozoïeten die via de bloedbaan de leverparenchymcellen bereiken, waarin zij zich vermenigvuldigen en ontwikkelen tot leverschizonten. Na minimaal zes dagen barsten de levercellen open en komen honderdduizenden dochtercellen of merozoïeten vrij in de bloedbaan, die dan direct erytrocyten binnendringen. Bij P. vivax en P. ovale kan een deel van de leverstadia persisteren en langere tijd latent aanwezig blijven als zogenaamde hypnozoïeten.
In de erytrocyt ontwikkelt de merozoïet zich tot trofozoïet en vervolgens tot bloedschizont. Uiteindelijk barst de erytrocyt open en komen er 6 tot 36 merozoïeten vrij, die op hun beurt weer nieuwe erytrocyten binnendringen. In een vatbaar persoon neemt het aantal parasieten zo met een factor 6 tot 20 per cyclus toe. De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door de vernietiging van erytrocyten, het vrijkomen van producten van parasiet en erytrocyt in de bloedbaan en de reactie van de gastheer hierop.
Ook kunnen bij P. falciparum de geïnfecteerde erytrocyten vastlopen in de zeer kleine bloedvaten van verschillende organen (vooral hersenen en nieren, en bij zwangeren ook de placenta), waardoor in enkele dagen tijd levensbedreigende complicaties kunnen ontstaan.
Bij P. vivax en P. ovale kunnen de hypnozoïeten zich met tussenposen van enkele weken tot meerdere maanden alsnog verder ontwikkelen tot leverschizonten en zo telkens opnieuw symptomen van malaria veroorzaken (‘relapses’).
Een deel van de merozoïeten vormt mannelijke microgametocyten en vrouwelijke macrogametocyten (begin seksuele cyclus). Deze worden tijdens een bloedmaal door de mug opgezogen. In de mug ontstaan hieruit de mannelijke microgameten en vrouwelijke macrogameten. Deze versmelten tot zygoten, die in de muggenmaag uitgroeien tot oöcysten. In de oöcyste ontstaan duizenden sporozoïeten die naar de speekselklier van de mug migreren, waarmee de cyclus opnieuw kan beginnen.

Besmettelijkheid
De mug is twee weken na een infectieuze bloedmaal besmettelijk voor de mens en blijft dit tot zijn dood. (Levensduur van een mug is ongeveer een maand). Het bloed van de patiënt is voor de mug besmettelijk vanaf het moment dat er gametocyten (geslachtelijke vormen) aanwezig zijn: vanaf de vierde dag na infectie voor P. vivax en P. ovale en vanaf de vijftiende dag na infectie voor P. falciparum en P. malariae.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De volgende symptomen passen bij een malaria infectie: 

  • Koorts eventueel met koude rillingen
    • Het koortspatroon is afhankelijk van de plasmodium-soort.
  • Hoofd-, spier- en gewrichtspijn
  • Griepachtig beeld
  • Misselijkheid, braken, diarree
  • Hoesten
  • Splenomegalie
  • Kussmaul ademhaling
  • Convulsies
  • Vermoeidheid
  • Shock
  • Icterus

Patiënten uit een endemisch gebied of die eerder regelmatig malaria hebben doorgemaakt kunnen vrij asymptomatisch zijn. Malaria is de belangrijkste parasitaire infectie die koorts geeft bij een mens. Denk hieraan ook bij mensen met onbegrepen koorts die in de buurt van een vliegveld wonen of werken (airport malaria). In de DD bij koorts moet er ook gedacht worden aan infectieziekten met virussen of bacteriën als verwekkers. 
De dodelijk verlopende malaria tropica (veroorzaakt door P. falciparum) kent niet een karakteristiek koortspatroon zoals dat wel bij de andere niet-dodelijke vormen wordt gezien en is daarom extra verraderlijk. Een koortspiek om de dag wijst op malaria tertiana.

 

Aanvullend onderzoek

  • Lab
    • Hb verlaagd
    • LDH verhoogd
    • Acidose
    • Hypoglykemie
  • Dikke druppelpreparaat: bij de uitslag dient de plasmodiumsoort te worden vermeld. In geval van falciparum is het percentage parasieten van belang. Bij een negatieve bevinding, geen alternatieve diagnose en nog steeds malaria als mogelijke diagnose: onderzoek herhalen na 12-24 uur.
  • Afhankelijk van lokale beschikbaarheid eventueel antigeentesten, quantitative buffy coat, of PCR's.

 

Behandeling
Afhankelijk van het gebied en risico op transmissie, geef als profylaxe of noodbehandeling 1 van de volgende malariamiddelen:

  • Atovaquon/ proguanil
  • Artemether/ lumefantrine
  • Chloroquine
  • Mefloquine

Bij ernstige malaria tropica is intraveneus. behandeling met artsunaat geïndiceerd, dit is niet geregistreerd in Nederland, maar wel beschikbaar als ‘experimenteel product’.

 

Bronnenlijst

  1. De Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ. Diagnostiek van alledaagse klachten. Vierde, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016

  2. Het Acute Boekje. Malaria. [Internet]. Available from: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/acute_tropische_geneeskunde/malaria.html. [Accessed 13th March 2021].

  3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Malaria richtlijn. [Internet]. Available from: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/malaria. [Accessed 13th March 2021]. 

  4. Centers for Disease Control and Prevention. Malaria. [Internet]. Available from: https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html. [Accessed 13th March 2021]. 

  5. Farmacotherapeutisch Kompas. Malaria. [Internet]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/malaria. [Accessed 13th March 2021].