Hypo-/hyperthyreoïdie

De thyreoïd, oftewel de schildklier, is een klier dat onder invloed van thyroid stimulating hormone (TSH) verschillende hormonen aanmaakt. TSH wordt afgegeven vanuit de hypofyse, die op zijn beurt wordt gestimuleerd door een hormoon uit de hypothalamus: de thyrotropin releasing hormone (TRH). De hormonen die de schildklier aanmaakt zijn tri-joodthyronine (T3), thyroxine (T4) en calcitonine (figuur 1; calcitonine achterwegen gelaten). T3 is het actieve hormoon, maar komt in vergelijking in minder mate voor in het bloed dan T4. De hormonen hebben grote invloed op groei en ontwikkeling, maar de belangrijkste functie wordt gezien in de metabolisme.

Epidemiologie
De jaarlijks nieuwe patiënten, de incidentie, van hypothyreoïdie in de huisartsenpraktijk varieert tussen de 120 en 170 per 100.000 patiënten per jaar. De incidentie van hyperthyreoïdie varieert tussen de 30 en 50 per 100.000 patiënten per jaar. Beide aandoeningen komen ongeveer 5 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Ook nemen beide aandoeningen toe met de leeftijd. 

Etiologie
Een tekort aan schildklierhormoon resulteert in een verlaagd metabolisme. Een overmaat juist in een verhoogd metabolisme. Schildklierstoornissen kunnen primair of secundair zijn:

  • Primaire stoornis: het probleem ligt in de schildklier zelf. Dit is het geval bij 95% van de patiënten. Het betreft dan vrijwel altijd een auto-immuunziekte. 
    • Patiënten met een schildklierfunctiestoornis ten gevolge van een auto-immuunstoornis hebben een verhoogd risico op andere auto immuunstoornissen, zoals DM type 1. 
  • Secundaire stoornis: meestal iatrogeen, soms ligt de oorzaak centraal in de hypofyse of hoger in het centrale zenuwstelsel. 

Oorzaken van hypothyreodie zijn:

  • Ziekte van Hashimoto
    • Auto-immuunaandoening van de schildklier. Anti-TPO zijn hierbij vaak aantoonbaar, maar deze zijn niet bewijzend voor de aandoeningen. Deze aandoening komt voornamelijk bij vrouwen voor en is in 90-95% van de gevallen de oorzaak van niet-iatrogene hypothyreoïdie. 
  • Stille thryreoïditis: geeft tijdelijk hypothyreoïdie dan wel hyperthyreoïdie (1 tot 4 maanden) met spontaan herstel
  • Iatrogeen: na radiotherapie, chirurgie of door medicamenten (lithium/amiodaron)

Oorzaken van hyperthyreoïdie zijn:

  • Ziekte van graves
    • Auto-immuunziekte van de schildklier, gekenmerkt door de aanwezigheid van TSH-R-antistoffen. Deze gaan net als TSH op de receptoren van de schildklier werken. Hierdoor wordt de schildklier gestimuleerd om T4 te maken. De aandoening ontwikkelt zich binnen 1 tot enkele maanden en komt vooral voor bij vrouwen op jonge en middelbare leeftijd. Bij 70-80% van de patiënten met hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves de oorzaak.
  • Multinodulair struma
  • Subacute thryreoïditis: virale infectie, spontaan herstel
  • Toxisch adenoom
  • Iatrogeen: door medicamenten (lithium/amiodaron), jodiumhoudende contrastmiddelen 

 

Anamnese
Een gerichte anamnese en het opstellen van een differentiaal diagnose ter opsporing van hypo- of hyperthyreoïdie is moeilijk  te geven. Er zijn veel aspecifieke klachten (figuur 2) welk vooral bij ouderen moeilijk te herkennen zijn. Enkele specifieke klachten kunnen zijn:

  • De ziekte van Hashimoto: gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie, bradycardie, myxoedeem in het gezicht en traagheid. 
  • De ziekte van Graves: vermoeidheid, gewichtsverlies, diarree, nervositeit, oftalmopathie en hartkloppingen. 

De volgende factoren vergroten de kans op een schildklierfunctiestoornis:

  • Gegevens uit de voorgeschiedenis: o.a. behandeling van hyperthyreoïdie met radioactief jodium of thyreoidectomie, recente partus of een postpartumthyreoiditis, radiotherapie van het hoofd-halsgebied. 
  • Syndroom van down
  • Auto-immuunziekte 
  • Medicatie die de schildklier kan beïnvloeden; jodium bevattende contrastmiddelen, lithium en amiodaron. 

Figuur 2: het klinische beeld bij patiënten met hypo-/hyperthyreoïdie.

 

Lichamelijk onderzoek
Bij vermoeden of het zien van een zwelling in de hals is palpatie van de schildklier geïndiceerd. Een vergrote schildklier kan gepalpeerd worden (een palpabele schildklier is vrijwel altijd pathologisch). Neem hiervoor plaats achter de patiënt, leg de handen losjes op de schildklier en vraag de patiënt te slikken. Palpeer hierbij tevens de cervicale lymfeklierstations. 
Verder dient bij (vermoeden op) hyperthyreoïdie het hartritme onderzocht te worden middels palpatie van de pols en auscultatie van het hart. Dit in verband met het verhoogde risico op atriumfibrilleren. 

 

Aanvullend onderzoek
Bepaal bij een patiënt met een vergrote schildklier het TSH en als dat afwijkend is ook de vrije T4 (tabel 1). In de praktijk wordt de TSH veelal laagdrempelig geprikt. Referentiewaarden voor TSH zijn 0,4-4,0 mU/L, voor vrije T4 is dit 9,0-24,0 pmol/L. Het T3-hormoon wordt minder vaak onderzocht omdat T4 een betereweerspiegeling geeft van het functioneren van de schildklier. De referentiewaarden van T3 zijn 1,35 - 2,60 nmol/L.

 

TSH (0,4-4,0 mU/L) Vrij T4 (9,0-24,0 pmol/L) Conclusie
Normaal Niet onderzocht Schildklierfunctiestoornis vrijwel uitgesloten, euthyreoïde
Verhoogd Verlaagd Primaire hypothyreoïde
Verhoogd Normaal Subklinische hypothyreoïde
Verlaagd Verhoogd Primaire hyperthyreoïde
Verlaagd Normaal Subklinische hyperthyreoïde
Verlaagd Verlaagd Zeldzaam, centrale hypothyreoïde 
Verhoogd Verhoogd Zeldzaam, TSH producerend hypofyseadenoom of perifere resistentie schildklierhormoon

Tabel 1: waardes van TSH en T4 met de daarbij passende mogelijke conclusie.

 

Behandeling
Bij hypothyreoïdie door Hashimoto:

  • Advies: instrueer vrouwen met hypothyreoïdie om zo snel mogelijk naar spreekuur te komen indien zij zwanger worden, wijs de patiënt ook op het bestaan van patiëntenverenigingen. 
  • Bij Hashimoto is levenslange subtitutietherapie nodig:
    • Behandeling met levothyroxine, levenslang. Dagelijks in te nemen op lege maag, steeds op hetzelfde tijdstip en bij voorkeur een halfuur voor de maaltijd. 
    • Restklachten kunnen aanhoudend zijn. 
    • Gemiddelde dosering levothyroxine: 1.6 microg per kg lichaamsgewicht per dag, maar individuele variatie is groot. Met vorderen van leeftijd kan behoefte afnemen. Bij patiënten boven de 60 of patiënten met een cardiale comorbiditeit in de voorgeschiedenis wordt de dosering altijd stapsgewijs verhoogd, anders kan direct gestart worden met een volledige substitutiedosis. 
  • Controleer patiënt 6 weken na start van de behandeling, voornamelijk TSH en vrije T4 zijn hierbij belangrijk. 
  • Verhogen dosis kan indien TSH verhoogd blijft of klachten aanwezig blijven. Doe dit met intervallen van 6 weken. 

Bij hyperthyreoïdie door Graves:

  • Advies: vrouwen met een kinderwens worden geadviseerd een zwangerschap uit te stellen totdat de hyperthyreoïdie goed gereguleerd is, bij zwangerschap dienen patiënten zich te melden voor bepaling van de TSH-R-antistoffen. Wijs op bestaan van patiëntenverenigingen. 
  • Verschillende behandelopties:
    • Thyreostaticum: meest gekozen toepassing waarbij het voordeel van deze behandeling ligt in het behalen van langdurige remissie zonder ontstaan van hypothyreoïdie. Helaas zijn recidieven hoog, variërend van 50% (bij ziekte van Graves) tot wel 100% (bij multinodulair struma). Daarnaast zijn er bijwerkingen zoals agranulocytose en pancreatitis en ook de mogelijkheid tot aangeboren afwijkingen bij zwangerschap.
    • Radioactief jodium: geeft snel resultaat en verbetert obstructie bij struma. Helaas is de kans op recidief aanzienlijk aanwezig (30-60% in het eerste jaar en 50-80% na 10 jaar). Ook is het gecontra-indiceerd in zwangere patiënten en patiënten die binnen 6 maanden zwanger willen worden.
    • Hemithyreoïdectomie: snel verlichting van klachten en cosmetisch goed resultaat. In 3% van de gevallen is er kans op hypothyreoïdie in het eerste jaar en 30-50% na 10-20 jaar. Daarnaast is er operatierisico waarbij de nervus recurrens kan worden beschadigd, resulterend in heesheid.
  • Rokende patiënten dienen erop gewezen te worden dat roken de kans op het ontstaan en verergeren van oftalmopathie vergroot. 
  • Twee behandelopties medicamenteus gezien:
  1. Combinatiemethode: schildklier word stilgelegd met een thyreostaticum waarna leveothyroxine word bijgegeven
  2. Titratiemethode: schildklier wordt partieel geremd met een thyreostaticum. Dit word vooral gedaan tijdens zwangerschap en lactatie. 
  • Staak 1 jaar na het bereiken van euthyreoïdie de medicatie in 1 keer. Controleer 6 weken daarna TSH en vrije T4. Na 1 jaar volstaat jaarlijkse controle van het TSH, of bij klachten eerder.

 

Prognose
De ziekte van Hashimoto leidt op korte of lange termijn tot totaal functieverlies van de schildklier. Bij de ziekte van Graves gaan sommige patiënten met milde klachten binnen een jaar spontaan blijvend in remissie.

 

Bronnenlijst

  1. 1. van Lieshout J. et al. Schildklieraandoeningen [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 20 November 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen#volledige-tekst-inleiding