GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Intensive care (IC) » Coma en hersendood

Coma en hersendood

Coma is een klinische staat waarin een patiënt onwekbaar is en niet reageert op stimuli (dus geen opdrachten uitvoert, niet reageert op aanspreken en de ogen niet opendoet). Een tijdelijke, kunstmatige coma kan worden geïnduceerd met sedatieve medicatie. Er is een duidelijk verschil met:

  • Slaap, waarin de patiënt gewekt kan worden.
  • Locked-in-syndroom, waarin de patiënt wel wakker en “bewust” (aware) is, maar niet kan bewegen of praten. Vaak kunnen bijvoorbeeld de ogen wel spontaan geopend of bewogen worden. 
  • Persistente vegetatieve status, waarin de coma is gevorderd tot een staat van ‘wakefulness’ zonder meetbaar bewustzijn. 
  • Minimal conscious state, waarin de patiënt duidelijk respons toont die cognitief gedreven is, in plaats van een onbewuste reflex. 
  • Hersendood, een onomkeerbare staat waarin de patiënt alle functies van de hersenstam en reflexen heeft verloren. 

Hersendood betekent dus het volledige en onherstelbare verlies van alle hersenfuncties, inclusief de hersenstam en het verlengde merg en wordt juridisch gezien gelijkgesteld aan de dood. 

 

Anamnese
Om de mate van bewustzijn van een patiënt vast te stellen, zijn er verschillende schalen zoals de AVPU of de Glasgow Coma Scale (EMV-score). In een acute setting kan het relevant zijn om te beginnen met een AVPU-score maar voor nu, in het kader van coma en hersendood houden we het even bij de Glasgow coma scale. Om tot deze score te komen doorloop je een aantal stappen: 

  1. Observeer het spontane gedrag van de patient
  2. Spreek de patiënt aan (en geef een opdracht, bv. maak uw ogen eens open, knijp eens in mijn handen) 
  3. Bij uitblijven van een reactie kun je en pijnprikkel toedienen:
    • Het is belangrijk dat je zowel de verbale reactie als het openen van de ogen en het eventueel bewegen van ledematen registreert.
    • Pijnprikkels kunnen boven de orbita (oogkas) of op het nagelbed van de vingers toegediend worden. Pijnprikkels op de onderste ledematen zijn niet betrouwbaar. 
    • Het verwijderen van bijvoorbeeld een maagsonde betekent over het algemeen automatisch een M5 (lokaliseert).  

Voor alle drie de componenten krijgt de patiënt een score die je kunt noteren als deelscore, bijvoorbeeld: E2M3V2. Hieruit kun je afleiden dat de patiënt de ogen opent op een pijnprikkel, abnormaal buigt op een pijnprikkel en verbaal alleen kreunende geluiden maakt. Je kunt dit ook opschrijven als EMV 7 of EMV 7/15. 
Het is belangrijk dat je altijd links en rechts test, want in het geval van bijvoorbeeld een CVA, zou er namelijk ook een andere reden kunnen zijn dat de patiënt bijvoorbeeld zijn arm niet beweegt. De beste score telt en het is handig om het in de status op te schrijven als hier een duidelijk verschil tussen zit. 
Over het algemeen kun je als vuistregel aannemen dat een EMV <8 een reden is voor intubatie en dat een EMV <6 meestal gelijk staat aan een comateuze toestand. Een EMV score van 3-6 staat over het algemeen gelijk aan een patiënt die ‘not awake’ en ‘not aware’ is, terwijl een score 7-12 meestal gelijk staat aan ‘not awake’ maar soms (deels) wel ‘aware” of bewust van. 
Het is echter wel heel belangrijk dat je de deelscores van de EMV juist interpreteert. Een EMV van E4M1V1 zou namelijk ook heel goed kunnen passen bij een locked in syndroom, waarbij de patiënt wel degelijk ‘wakker’ of ‘bewust’ is. 
Ook niet te vergeten: in het kader van een comateuze patiënt, doe je natuurlijk naast een EMV-score altijd een volledige ABCDE-beoordeling en herhaal je deze als je een interventie hebt uitgevoerd. 

Differentiaal diagnose
Bewustzijnsverlies (verlaagde EMV) of een coma kan verschillende oorzaken hebben, die grofweg in 4 domeinen te vinden zijn: 

  • Primair neurologisch
  • Metabool
    • Intoxicatie met medicatie (benzo’s, opiaten, antipsychotica, antidepressiva), drugs (opiaten, GHB, alcohol) of omgevingsfactoren (zoals koolstofmonoxide)
    • Hypothermie
    • Elektrolytstoornissen
    • Acidose (keto-acidose, 5-oxoproline, alcoholen, lactaat)
    • Hypo- of hyperglykemie
    • Lever- of nierfalen
    • Wernicke encefalopathie
    • Endocrien (hypothyreoidie, hypocortisolisme)
    • Erfelijke, exotische stofwisselingsstoornissen
  • Cardiopulmonaal
  • Psychiatrisch
    • Stil delier
    • Conversiestoornis

 

Hersendood protocol
Simpel gezegd zijn er 4 criteria waaraan voldaan moet worden om een ‘irreversibele coma’ of hersendood vast te stellen (figuur 1):

  1. Unresponsiveness (en ‘unreceptivity’)
  2. Geen bewegingen of spontane ademhaling
  3. Geen (hersenstam)reflexen 
  4. Vlak EEG

Het vaststellen van een hersendood is vooral in het kader van het stoppen van een behandeling en een orgaandonatie procedure essentieel. Hiervoor bestaat dan ook een hersendood protocol. Elk ziekenhuis heeft een hersendood protocol op de protocollen pagina staan, maar dat is altijd een afgeleide van het nationaal geldende, vastgestelde protocol hersendood. 

Om de hersendood te kunnen vaststellen moeten namelijk aan vooraf (wettelijk) bepaalde eisen voldaan worde: 

  • Er is aan de prealabele voorwaarden voldaan, betekenend dat:
    • De oorzaak van het hersenletsel bekend is
    • De oorzaak dodelijk en onbehandelbaar is
    • Er geen mogelijk omkeerbare oorzaken aan te wijzen zijn voor de functiestoornis (zoals hypothermie, intox, hypotensie etc)
  • Medicamenteuze neurodepressie is uitgesloten
  • Er is een klinisch-neurologisch onderzoek uitgevoerd door een neuroloog of neurochirurg met de volgende uitslagen: 
    • Afwezige pijn en pupilreacties
    • Afwezige cornea en oculocefale en oculovestibulaire reflex
    • Afwezige hoestreflex
    • Afwezige spontane ademhaling
      (bovenstaande samenvattend dus afwezigheid van enige hersenstamreflex)

Reflexen die via het ruggenmerg verlopen mogen aanwezig zijn (dit zegt namelijk niks over de hersenstam functies)

  • Er is aanvullend onderzoek gedaan zoals een EEG, TCD of CT-angio van de hersenvaten
  • Er is een apneutest gedaan (beademing is losgekoppeld)

Als de hersendood is vastgesteld, treedt het hersendoodprotocol en eventueel bijbehorende orgaandonatie proces in werking. Hier zal altijd uitgebreide betrokkenheid van de transplantatie stichting en de lokale orgaandonatie-coördinator bij betrokken zijn. 

Figuur 1: het protocol bij het vaststellen van hersendood.

Bron: Schieving, J., 2021. Kinderneurologie.eu. [online] Kinderneurologie.eu. Available at: <https://www.kinderneurologie.eu/onderwijsplein/hersendood.php> [Accessed 19 August 2021].


Behandeling
Simpel gezegd behandel je in het acute stadium volgens de bevindingen van je ABCDE-beoordeling. Denk aan zuurstof met eventueel intubatie, ondersteuning van de circulatie, het afnemen van lab (voor het eventueel vaststellen van intoxicaties), antibiotica of antivirale middelen bij het vermoeden van een infectie en het toedienen van glucose indien er sprake is van een hypoglykemie. In een iets minder acuut stadium is het ook handig om te denken aan bijvoorbeeld thiamine (500 mg i.v.) bij verdenking van een alcohol abusus

 

Prognose
De prognose van een comateuze toestand is ernstig afhankelijk van het onderliggend lijden en de directe oorzaak van de coma. Bij het vaststellen van de EMV-score blijkt vooral de M-component bij opname een voorspellende factor voor de prognose. Ook wordt de voorspellende waarde van een EMV-score groter als er ook pupilreacties en oculomotoriek beoordeeld worden. Hierbij betekent een lagere M-score een grotere kans op een slechte uitkomst. 

 

Bronnenlijst

  1. KNMG, “Verlaagd bewustzijn”, pallialine.nl, 2010

  2. “Coma”, hetacuteboekje.nl, 2018

  3. Roger N. Rosenberg, “Consciousness, coma and brain death-2009”, JAMA, Vol 301, N11, March 18, 2009

  4. DBD-Procedure: vaststellen van de doo den donorbehandeling, transplantatiestichting.nl 

  5. Hersendoodprotocol, Erasmus MC (2019)

  6. J. van der Naalt, Fysische diagnostiek, de glasgow comaschaal voor het meten van bewustzijnsstoornissen, ntvg.nl, 2004