Cardiac arrest

Waarschijnlijk heb je vastgesteld dat er sprake is van een ‘cardiac arrest’ of hartstilstand terwijl je bezig was met een ABCDE-protocol of zie je op de monitor een asystolie, of ander ritme zonder output ontstaan. Sla alarm en BEGIN met het reanimatie-protocol.

 

Reanimatie
Bij een reanimatie komen over het algemeen veel toeters en bellen kijken. Toch is het belangrijk om niet in de stress of de chaos mee te gaan, maar je vast te houden aan het vaste reanimatie schema (figuur 1). 

Figuur 1: schematische weergave van het reanimatie-protocol.

Bron: Mk0reanimatieral9rre.kinstacdn.com. 2021 [cited 1 May 2021]. Available from: https://mk0reanimatieral9rre.kinstacdn.com/Richtlijnen-Reanimatie-in-NL-2021.pdf 

 

Reanimatie-situaties
De patiënt reageert niet en ademt niet normaal
Actie 1
Check de veiligheid en denk aan jezelf: sta je zelf veilig en liigt je patiënt veilig of moet je hier iets aan de veiligheid doen? Denk aan gevaren van buitenaf, maar ook aan bijvoorbeeld beschermende kleding bij een COVID verdachte patiënt.

Actie 1.b
Sla alarm! Afhankelijk van waar je bent; roep de gang op: REANIMATIE, druk op de alarmknop of bel het reanimatieteam. Door meteen om hulp te roepen zorg je dat je zo kort mogelijk alleen in een lastige situatie verkeert. De persoon of personen die je te hulp schieten kunnen ook voor jou het reanimatieteam bellen, de reanimatiekar halen of andere hand en spandiensten verlenen terwijl jij je bezighoudt met de reanimatie. 

Actie 1.c
Begin het BLS of reanimatie-protocol: start compressies op het ritme van 30 compressies en 2 ventilaties. 

  • In COVID-tijd wordt mond op mondbeademing logischerwijs afgeraden. Gebruik als het even kan een kap/ballon. Onderbreek je thorax compressies zo min mogelijk. 
  • Heb je niks om mee te ventileren: blijf dan ook compressies geven.
  • Heb je een AED of defibrillator bij de hand: plak de pads op de borst van de patiënt zodra het kan.
  • Probeer, vanaf het moment dat je begint met reanimeren de tijd in de gaten te houden. Start de timer op de reanimatiekar of kijk op de klok. Wijs iemand aan die de tijd bijhoudt. (Sta je als co zonder toegewezen taak bij een reanimatie en zie je dat nog niemand de tijd bijhoudt, pak je telefoon en zet je timer aan: dit is belangrijk voor het verdere verloop!)

Als je alleen bent, begin jij direct met reanimeren. Als je hulp krijgt, zorg je er voor dat 1 persoon de leiding over de reanimatie heeft. Deze persoon gaat aan het hoofd staan en is vooral bezig met de logistiek: wanneer compressies, wanneer beademen, wat willen we aan medicatie etc. De andere aanwezige persoon(en) voeren dan deze handelingen uit. Zo blijft er orde in de chaos.

Actie 2
Beoordeel het hartritme. Na 2 minuten is het tijd voor de ritmecheck (daarom houd je dus de tijd bij). Als tijdwaarnemer tijdens een reanimatie is het handig als je bijv. zegt; Over 30 seconde is het tijd voor de volgende ritme check. Laad de defibrilator op (zeg hardop dat je dit doet) en zeg dan: over 5, 4, 3, 2, 1. Ritmecheck. Er zijn 3 mogelijke bevindingen tijdens de ritme check: 

  1. ROSC; return of spontaneous circulation. Awesome. Je patiënt doet het weer. Reanimatie geslaagd. Ga verder volgens ABCDE en het postreanimatie protocol
  2. Schokbaar ritme: een VT (ventrikeltachycardie) of VF (ventrikelfibrilleren)
    Hier is sprake van een probleem in de elektrische geleiding vh hart
  3. Niet Schokbaar ritme: een asystolie of PEA (pulseless electrical activity). 

Afhankelijk van je bevindingen ga je door naar de volgende stap in het stroomschema. 

Actie 3 (schokbaar ritme)
Geef 1 schok met de defibrilator. Minimaliseer de onderbrekingen van de compressies. Daarna hervat je BLS voor een nieuw blok van 2 minuten. 

Actie 3.b
Denk aan medicatietoediening: 

  • Amiodarone 300mg IV of IO (intraossaal) in bolus. Bij persisterende VF/VT geef je nog eens 150mg amiodarone. Dit staat ook op het kaartje aan de reanimatiekar. 
  • Adrenaline 1mg IV of IO. Herhaal dit om de 3-5 minuten. 

Actie 3.c
Denk aan reversibele oorzaken: 4H’s en 4T’s. Overloop ze en behandel op indicatie. 

Actie 3.d
Ritmecheck. Bij een asystolie ga je direct door naar 'niet schokbaar'. Bij een persisterende VF/VT geef je een schok en ga je verder door. Bij georganiseerde elektrische activiteit: check pulsaties. 

Actie 3 (niet schokbaar ritme)
Dump de lading van de defibrilator. Hervat BLS en minimaliseer onderbrekingen. 

Actie 3.b
Denk aan medicatietoediening:  

  • Adrenaline 1mg IV of IO zo snel mogelijk en herhaal dit om de 3-5 minuten. 

Actie 3.c
Denk aan reversibele oorzaken: 4H’s en 4T’s. Overloop ze en behandel op indicatie. 

Actie 3.d
Ritmecheck. Bij een onveranderd ritme geef je thoraxcompressies! Verandering in het ritme: check pulsaties en bepaal of het al dan niet een schokbaar ritme is.

Reversibele oorzaken; de 4 H’s en de 4 T’s
Terwijl de reanimatie in volle gang is, overloop je de 4 H's en de 4 T’s. Dit zijn mogelijke oorzaken van de reanimatiesetting die reversibel zijn met adequate behandeling. 

  • De 4 H's:
    • Hypoxie: geef zuurstof, ofwel met een kap/ballon ventilatie ofwel door intubatie
    • Hypovolemie: geef vulling.
    • Hypo/hyperkaliemie (metabool): prik een bloedgas om dit vast te stellen. Handel naar bevinden/meest waarschijnlijke diagnose.
    • Hypothermie: warm de patiënt op. 
  • De 4 T's:
    • Tensie (spannings)pneumothorax: steek een thoraxdrain.
    • Tamponade van het hart: ook hier is een drainplaatsing gewenst
    • Toxines: bij gekende toxines: geef antidotum! Prik lab om de toxinen te achterhalen.
    • Trombo-embolie: coronair of pulmonaal : overweeg antistolling. 

 

Praktische zaken tijdens een reanimatie

  • Zorg voor een intraveneuze toegang als die er nog niet is. Zo snel mogelijk. Lukt het niet in een eerste poging: twijfel niet en ga voor de botboor. Klinkt eng, maar valt reuze mee. Over de botboor kun je zowel medicatie als vulling geven. 
  • Zorg dat de tijd bijgehouden wordt. Sta je als co de tijd bij te houden; schrijf dan ook mee op het bord (als dit aanwezig is). Schrijf op wanneer welke medicatie gegeven wordt. 
  • Overweeg intubatie en andere technieken (zoals bijv. een mayo tube of larynxmasker) om je luchtweg te verbeteren (altijd onder supervisie). 

 

Postreanimatiezorg
Tijdens een reanimatie is de kans groot dat er ischemie ontstaat in verschillende weefsels, waarmee verschillende pathofysiologische processen in gang schieten en toxines vrijkomen.  Ook tijdens de reperfusie gedurende de reanimatie en het herstel van de eigen circulatie ontstaan deze stoffen. Dit wordt het post cardiac arrest syndroom genoemd. Kortweg omvat dit uitingen van; 

  • Anoxische hersenschade
    Mogelijke uitingen kunnen zijn: coma, epilepsie, myoclonieen, neurocognitieve dysfunctie en hersendood. 
  • Myocardiale dysfunctie (als gevolg van circulatiestilstand)
  • Systemische ischemie/ reperfusie response
  • Schade van de onderliggende aandoening verantwoordelijk voor de circulatie stilstand

 

In de praktijk worden een aantal richtlijnen voor het beleid aangehouden: 

  • Streef naar saturatie van minimaal 94-98%
  • Streef naar een PaCo2: 4.6-6.4 kPa
  • MAP (mean arterial pressure) >60mmHg, zo nodig met inotropie en vasopressie
  • 1.5L Ringerlactaat/ 24u
  • Streeftemperatuur 36 graden voor 24 uur (soms wordt gekozen om te koelen tot 34 graden). 
  • Hypothermie vermindert zuurstofbehoefte van o.a. brein. De processen die kunnen leiden tot hersenbeschadiging gaan daarom ook langzamer en dat is gunstig!
  • Koelen op een koelmatras tot 34-36 graden is vrij onaangenaam, patiënten worden hiervoor altijd gesedeerd totdat ze volledig in slaap zijn. 
  • Behandel onderliggend leiden, oftewel de veroorzakende factor (figuur 2).

Bron: Stub et al, Circulation, 2011; 123:1428-1435

Bronnenlijst

  1. Icverpleegkundige.com. 2021 [cited 1 May 2021]. [Internet]. Available from: https://www.icverpleegkundige.com/files/Specialistische-reanimatie-van-volwassenen.pdf

  2. Mk0reanimatieral9rre.kinstacdn.com. 2021 [cited 1 May 2021]. [Internet]. Available from: https://mk0reanimatieral9rre.kinstacdn.com/Richtlijnen-Reanimatie-in-NL-2021.pdf 

  3. Stub et al, Circulation, 2011; 123:1428-1435

  4. Post cardiac arrest zorg op de Intensive Care - Erasmus MC [Internet]. Erasmus MC. 2021 [cited 1 May 2021]. Available from: https://icv-erasmusmc.nl/protocol/post-cardiac-arrest-zorg-op-de-intensive-care/

  5. Bernhoven.nl. 2021 [cited 1 May 2021]. [Internet]. Available from: https://www.bernhoven.nl/patientenfolders/4594_koelen-na-reanimatie.pdf