GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Intensive care (IC) » Acuut renaal falen (ARF)

Acuut renaal falen (ARF)

Acuut renaal falen (ARF), of acute nierinsufficiëntie (AKI; acute kidney injury) komt steeds vaker voor tijdens een ziekenhuisopname. Een acute nierinsufficiëntie verhoogt de kans op mortaliteit. Een acute nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als: 

  • Serum kreatinine stijging van > 26,5 umol/48 uur of
  • Serum kreatinine stijging van 1,5x de uitgangswaarde in de laatste 7 dagen
  • Urine volume <0.5 ml/kg/uur voor minimaal 6 uur
  • Oligurie: <400ml/24 u of Anurie <100 ml/24u

Een ARF kan verder in het algeheel onderverdeeld worden in verschillende stadia volgens de RIFLE-criteria: Risk, Injury, Failure, Loss en End stage renal disease (figuur 1).

Figuur 1: RIFLE-criteria.

Bron: Leerboek dialyseverpleegkundige. 2018: 283-296

 

Pathofysiologie
In het geval van acuut nierfalen is het belangrijk om logisch na te blijven denken en systematisch te beredeneren waar de oorzaak ligt (pre-renaal, renaal of post-renaal) om tot een goede differentiaal diagnose  met behandelplan te komen. 

  • Prerenale nierinsufficiëntie
    De nier is in principe zelf oké, maar functioneert onvoldoende omdat er onvoldoende flow of doorbloeding is. Vaak is een shock (cardiogeen, hypovolemisch, distributief of obstructief) de oorzaak.Als resultaat van de verminderde doorbloeding, zal de nier proberen het circulerend volume te verhogen, de urineproductie neemt af en zout wordt vastgehouden (het RAAS systeem doet zijn werk). 
    Als een prerenale nierinsufficiëntie te lang blijft bestaan, kan er ook renale schade optreden. In een acuut stadium denk je hier bijvoorbeeld aan acute tubulus necrose (ATN)
  • Postrenale nierinsufficientie
    Het probleem licht achter de nieren, dus in de afvoer. Denk simpel: wat kan de afvoer obstrueren? Alles van een steen, stenose, hematoom tot een tumor (van bijv. prostaat of blaas) die urinewegen blokkeert kan de oorzaak zijn. Als de obstructie maar groot genoeg is, kan de urine dus gaan stuwen. Initieel vormt zich een soort stuwmeertje in de nier; er ontstaat een uitzetting van het nierbekken (hydronefrose). Totdat er niets meer uit te zetten valt, dan kan de oplopende druk in de nier(en) ervoor zorgen dat er nierschade (tubulusnecrose) ontstaat.
  • Renale insufficientie
    De nier zelf heeft het probleem. Ook hier kunnen we weer onderscheid maken in waar het probleem zit, namelijk in de tubuli, het interstitium of de glomeruli. 
    Acute tubulus necrose (ATN), is in ongeveer 60% van de gevallen de oorzaak van een acute nierinsufficiëntie en kan zoals gezegd, dus ook voortkomen uit een pre en een postrenaal probleem. Een ischemische ATN berust op een ernstige vermindering van de doorbloeding van de nier (bijv. door een diepe shock). De tubulus cellen hebben van nature een hoge zuurstofbehoefte, tegelijkertijd wordt door de oorzaak van de shock het aanbod van zuurstofrijkbloed enorm verminderd en beschadigen de cellen. Een toxische tubulusnecrose ontstaat over het algemeen door medicatie, zoals bijv. antibiotica (cefalosporinen, aminoglycosiden, gentamycine). Uiteraard zijn er ook andere mogelijke oorzaken van een ATN, maar in essentie komt het altijd neer op ofwel een aanvoer probleem, ofwel een toxiciteit.
    Volledig herstel van een ATN is mogelijk. In het begin zal vooral een exces aan te veel vocht en zouten worden uitgescheiden, zonder dat er al veel natrium wordt geresorbeerd. Vulling is soms geïndiceerd om uitdroging te voorkomen.  
    Acute interstitiële nefritis is een dosisonafhankelijke reactie op medicatie, zoals bijvoorbeeld amoxicilline, cotrimoxazol en rifampicine. Er ontstaat een allergische ontstekingsreactie met oedeem en granulocyten in de nieren. Ook het hantavirus is een belangrijke veroorzaker van zo’n reactie. 
    Glomerulus beschadiging komt bijvoorbeeld door een glomerulonefritis (na een streptokok infectie), schorsnecrose (na een persisterende ATN) of een diffuus intravasaal stollingsprobleem. 

Onthoud dat je nieren scheiden verschillende elektrolyten (zoals Na+ en K+) en medicamenten uitscheidt. Bij een acute nierinsufficiëntie worden dus ook deze processen beïnvloed: hyperkaliëmie, hyperureumie of medicatie ophoping! Denk aan het prikken van bijv. antibioticaspiegels in dit geval. 

Differentiaal diagnose (figuur 2)

Bron: Hetacuteboekje.nl. 2021. Acute nierinsufficiëntie - Het Acute Boekje. [online] Available at: <https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie.html> 


Anamnese

  • Beloop en intensiteit van klachten.
  • Mogelijke uitlokkende factoren.
  • Flankpijn of koliekpijn
  • Lutsklachten of klachten passend bij urineretentie. 

Medicatiegebruik moet je altijd uitvragen (NSAIDs, ACE inhibitors, diuretica) en in kaart brengen. Klachten die meer passend zijn bij systemisch probleem (bijv passend bij hartfalen); oedeem, dyspneu, nycturie, orthopnoe, opgezette buik?

 

Lichamelijk onderzoek
Algemeen beoordeelt men tekenen van dehydratie of zelfs shock, zoals hypotensie, tachycardie, orthostase, huidturgor, gewicht, ascites, oedeem, pleuravocht, verhoogde CVD. Verder belangrijk: 

  • Slagpijn in nierloge
  • Buikonderzoek: voel je een AAA of abdominale tumor?
  • Rectaal Toucher kan overwogen worden bij verdenking post renaal (prostaatgrootte)
  • Oligurie: check catheter, spoel catheter door!

 

Aanvullend onderzoek

  • Standaard lab inclusief elektrolyten, ureum, creatinine, fosfaat, LDH
  • Urine: sediment (met morfologie rode bloedcellen, eiwit, elektrolyten osmolaliteit)
  • Echo nieren (afmeting, stuwing? Afhankelijk van: duplex nierarterie of nierbiopt)
  • Op indicatie: buikoverzicht, echter absoluut niet standaard. 
  • Een relatief laag urine natrium, hoog soortelijk gewicht en hoge osmolaliteit passen bij een prerenale insufficientie.

 

Behandeling

  1. Stap 1: 
    • Stop alle nefrotoxische medicatie
    • Zorg voor adequate vullingsstatus en perfusiedruk van de nieren (ofwel door vulling, ofwel door bijvoorbeeld inotropie)
    • Overweeg hemodynamische monitoring (afhankelijk van je vitale parameters)
    • Vermijd hyperglycemiëen
    • Vermijd nieuwe nefrotoxische dingen zoals bijv. onderzoek met contrast
  2. Stap 2: 
    • Pas doseringen van medicatie aan, aan de nierfunctie
    • Overweeg dialyse. 

Verder handig om aan te denken: 

  • Never forget source control! Denk je bijv. aan een sepsis als oorzaak van hypoperfusie: start antibiotica. Denk je aan een decompensatio cordis als oorzaak van het circulatieprobleem, start ook daar de adequate behandeling voor. Behandel altijd de oorzaak.
  • Postrenaal: hef de obstructie op! Het liefst zo snel mogelijk natuurlijk. Soms is een blaascatheter (bij een probleem na de blaas) al voldoende. Zit de obstructie hoger, dan kan er een nefrostomie geplaatst worden. Op de lange termijn kan een urologische ingreep nodig zijn om het probleem defnitief op te lossen. 

 

Bronnenlijst

  1. B.van Dam, M.D. van Dam-Noort, Acute nierinsufficientie en acute dialyse, Leerboek dialyse verpleegkundige, 2018: 283-296, 10.1007/978-90-368-1171-2_15

  2. Hetacuteboekje.nl, Acute nierinsufficiëntie, 2017

  3. A. Wilmer, G. Hermans, W. Meersseman, P. van Brabant, P. Meersseman, J. Wauters, E. van Wijngaerden, Praktisch handboek voor medische intensieve zorgen, Acco, 2016: 131-133