Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een van de meest voorkomende chronische neurodegeneratieve aandoeningen. Het is een aandoening die zich bij geen enkel persoon hetzelfde uit.

Epidemiologie
Over de gehele bevolking is de prevalentie 0.3%. De prevalentie is echter leeftijdsafhankelijk met een prevalentie van meer dan 4% bij personen van 80 jaar en ouder. De incidentie in Nederland is 0.2 – 0.3 per 1000 patiënten per jaar. De man:vrouw verhoudingen zijn 1:1. Bij 2 op de 3 personen met de ziekte van Parkinson begon de aandoening tussen het 50ste en 60ste jaar.

Figuur 1: pathologisch verschil tussen een gezonde striatum en de ziekte van Parkinson.

Etiologie
De ziekte van Parkinson is een progressieve neurodegeneratieve bewegingsstoornis waarbij een tekort aan de neurotransmitter dopamine aan te grondslag ligt (figuur 1). Dit tekort ontstaat door het verlies van dopamineproducerende neuronen in de substantia nigra in het mesencefalon. Er treedt namelijk een aggregatie van het alpha-synucleïne eiwit in de neuronen waardoor deze kapot gaan en Lewy bodies worden gevormd. Deze Lewy bodies stappelen zich op in de substantia nigra. In het beloop van de ziekte worden de andere neurotransmittersystemen ook in meer of mindere mate aangedaan (e.g. serotonine, noradrenaline, acetylcholine). 
Voordat de verschijnselen van de ziekte te zien zijn moet al ongeveer 70%  tot 80% van de neuronen die dopamine aanmaken verdwenen zijn. Echter 10 – 15 jaar voor de diagnose hebben patiënten wel reeds klachten zoals slaapproblemen (o.a. roepen in slaap, veel bewegen in slaap) en reukverlies. Deze vertraging in symptomen komt doordat de nog levende neuronen hun dopamineproductie verhogen en er tegelijkertijd een up-regulatie van dopaminereceptoren op de targetcellen plaatsvindt.


Anamnese
Besteed in ieder geval aandacht aan: 

  • De aard van de klachten in bijvoorbeeld een arm of been
    • Voorbeeldklachten zijn: gevoel van verminderde kracht, onhandigheid, stijfheid of pijnklachten 
    • Vertragingen in bewegingen 
      • Het starten van bewegingen (akinesie) 
      • Het uitvoeren van bewegingen (bradykinesie) 
  • De bijkomende klachten 
    • Voorbeeldklachten zijn: verminderde mimiek, weinig knipperen, verandering van stem (zachtere en monotonere stem),  verandert handschrift (klein en bibberig), problemen met omdraaien in bed
  • Mogelijke vroege klachten. 
    • Voorbeeldklachten zijn: slaapproblemen en reukstoornissen. 
  • De duur en het beloop van de klachten zoals tremor, stijfheid en loopproblemen 
    • Is het aan een zijde of symmetrisch begonnen
  • De ernst van de klachten en de gevolgen voor het dagelijks leven 
    • Bijvoorbeeld: problemen met het vastmaken van knoopjes of tandenpoetsen, verhoogde valneiging. 
  • Geneesmiddelen gebruik 
    • Met name middelen die mogelijk reversibel parkinsonisme kunnen veroorzaken zoals antipsychotica, anti-emetica, SSRIs, venlafaxine, valproïnezuur. 
  • Overige symptomen die aan de ziekte van Parkinson gerelateerd zijn
    • Voorbeeldklachten zijn: depressieve klachten en cognitieve stoornissen
  • Voorgeschiedenis
    • Meerdere beroertes 
    • Meerdere hoofdtrauma’s 

 

Differentiaal diagnose 
De ziekte van Parkinson valt onder het hypokinetisch-rigide syndroom en is hierbij de meest voorkomende ziekte. Dit syndroom gaat gepaard met hypokinesie en stijfheid. Andere aandoeningen met een hypokinetisch-rigide syndroom met kenmerken die niet of pas veel later bij de ziekte van Parkinson voorkomen worden parkinsonismen genoemd. 

  • Parkinsonismen
    • Progressieve supranucleaire paralyse (PSP)
      Hierbij passen nog kenmerken zoals verticale blikparese en piramidebaanverschijnselen. PSP begint met evenwichtsstoornissen, vindt vaak symmetrisch plaats en is vaak gecombineerd met oogbewegingsstoornissen. 
    • Multisysteematrofie (MSA)
      De klachten worden niet minder met dopamine-medicatie en zijn er kenmerken die niet voorkomen bij de ziekte van Parkinson zoals een zeer snelle progressie, al vroeg in de ziekte evenwichtsstoornissen en een verminderd spraakvermogen. Ook treedt er vroeg autonome dysfunctie op zoals orthostatische hypotensie en blaasfunctiestoornissen. 
    • Vasculair parkinsonisme
      Hierbij zijn de klachten veelal tot de benen en houding beperkt (loopstoornissen). Dit wordt dan ook wel lower body parkinsonisme genoemd. Andere kenmerken zijn dat de kracht van de bewegingen afneemt, er minder wordt gereageert op Levodopa en dat het vaak symmetrisch begint.  Het ontstaat door herseninfarcten en chronische doorbloedingsstoornissen. 
  • Toxisch/iatrogeen 
    • Medicatie o.a. neuroleptica, valproaat, diltiazeem 
    • Koolstofmonoxide-intoxicatie 

Op basis van de tremor kan ook een differentiaal diagnose worden gemaakt.

  • Fysiologische tremor kan bij bepaalde omstandigheden zichtbaar zijn zoals emoties en nervositeit 
  • Tremor als manifestatie bij alcoholonttrekking, verslavingen en hyperthyreoïdie 

 

Lichamelijk onderzoek 
Beoordeel bij zowel binnenkomst als het lichamelijk onderzoek:  

  • De tremor (figuur 2): laat de patiënt de handen en armen uitstrekken of een glas water drinken. 
    • Rusttremor kan wijzen op de ziekte van Parkinson.
  • Het looppatroon (dit kan je al beoordelen wanneer de patiënt aan- of binnenkomt lopen):
    • Een voorovergebogen, traag en schuifelend looppatroon met een (asymmetrisch) verminderde armbeweging past bij de ziekte van Parkinson.  
    • Een verbreed gangspoor kan bij (atypisch) parkinsonisme passen.
  • De motoriek: 
    • Laat de patiënt beiderzijds duim en wijsvinger op de tafel trommelen of afwisselend pro- en supinatie van de onderarm uitvoeren.
      • Let op! Links-rechtsverschil in snelheid, amplitude  en regelmaat.
    •  Laat de patiënt een zin op schrijven.
      • Micrografie, een onregelmatig patroon tijdens het schrijven past bij de ziekte van Parkinson. 
  • De tonus (rigiditeit) en kracht van arm- of beenspieren: zowel bij passieve als actieve bewegingen.
    • Verhoogde tonus en tandradfenomeen passen bij de ziekte van Parkinson. 
    • Patiënten met de ziekte van Parkinson hebben geen krachtsverlies. De beweging gaat langzamer maar ze kunnen maximaal knijpen.  
  • Houding en gezichtsuitdrukking.
    • Een voorovergebogen houding en maskergelaat passen bij de ziekte van Parkinson.

Figuur 2: de soorten tremors. De rusttremor treedt op wanneer het lichaamsdeel in rust is. De actietremor, tremor bij het uitvoeren van een beweging, kan worden onderverdeeld in intentie of houdingstremor. Bij intentie ontstaan de schokkende bewegingen bij het naderen van het doel (e.g. bij de top-neusproef). Bij houding ontstaat wanneer het desbetreffende lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht wordt gehouden de tremor (e.g. aan uitgestrekte armen).

Bron: Ropper AH, Adams R, Victor M, Samuels MA. Adams and Victor's principles of neurology. McGraw Hill Medical,; 2005 Apr 19.

 

Signs and symptoms
Voor de diagnose ziekte van Parkinson zijn er enkele mogelijke hoofdsymptomen (figuur 3) en daarnaast zijn er nog aanvullende ondersteunende criteria en enkele uitsluitende criteria (tabel 1). De uitsluitingscriteria wijzen zeer waarschijnlijk op een van de aandoeningen die vallen onder parkinsonisme. Hoofdsymptomen zijn:

  • Bradykinesie
    Het uitvoeren van bewegingen is vertraagd. Men schuifelt en er is een vermindering van armswing. 
  • Hypokinesie
    Het bewegen als geheel is verminderd. Hierbij heeft men ook vaak een maskergelaat en knippert weinig met de ogen. 
  • Akinesie
    Het starten van bewegingen is vertraagd. Bijvoorbeeld bij het opstaan uit een stoel, het geven van een hand of het uittrekken van een jas. 
  • Rigiditeit
    Stijfheid. Hierbij kan bij passief bewegen of weerstand optreden over het gehele traject of een tandrad fenomeen optreden. 
  • Rusttremor (4 – 6 Hz)
    Een ongewilde ritmische contractie van spieren/spiergroepen die asymmetrisch is en vooral in rust aanwezig. Met name de handen zijn aangedaan en de tremor neemt toe bij emotie en stress. 
  • Houdingsinstabiliteit
    Hierbij is er mogelijk verslechtering van posturale reflexen waardoor moeite met evenwicht en coördinatie ontstaat. 

In het geval van parkinsonisme en dus ook de ziekte van Parkinson moet er altijd spraken zijn van bewegingsarmoede (bradykinesie, akinesie, hypokinesie) met daarnaast ten minste 1 van de overige 3 kernsymptomen van rigiditeit, tremor of houdingsinstabiliteit.

 

Figuur 3: het klinische beeld van een patiënt met de ziekte van Parkinson

Ondersteunende criteria Criteria tegen de ziekte van Parksinon
Unilateraal begin. In het begin vooral aan een kant van het lichaam en bij verdere vorderingen gaat de andere kant in mindere mate meedoen Autonome functiestoornissen vroeg in het beloop
Een (langzaam) progressief beloop Piramidale verschijnselen
Typische geldteltremor Vroeg optreden van ernstige spraak- en slikstoornissen
Goede reactie op dopaminerge medicatie Herhaald hersenletsel (e.g. bij boksen)
Verticale blikparese
Symmetrisch

Tabel 1: criteria die de ziekte van Parkinson meer of minder waarschijnlijk maken.

Er zijn daarnaast ook nog enkele motorische en niet-motorische symptomen die kunnen passen bij een patiënt met de ziekte van Parkinson. 

Motorische symptomen

  • Festinatie: onwillekeurige verkorting en versnelling van passen waardoor de kans op (bijna) vallen toeneemt. 
  • Propulsie: plotseling versnellen van een beweging en niet meer kunnen stoppen.
  • Freezing: plotseling volledig blokkeren van het lopen waardoor patiënt als bevroren in dezelfde houding blijft staan.

Niet-motorische symptomen

  • Neuropsychiatrische verschijnselen
    • Apathie (initiatieverlies)
    • Dementie 
    • Depressie 
    • Impulscontrolestoornissen 
    • Angststoornissen 
  • Slaapstoornissen 
    • Slapeloosheid 
    • Zeer levendige dromen 
  • Autonome stoornissen 
    • Urge-incontinentie 
    • Orthostatische hypotensie 
    • Versterkt transpireren (drenching sweats)
  • Sensorische verschijnselen 
    • Paresthesieën
    • Pijn 
    • Reukstoornis  


Aanvullend onderzoek 
De ziekte van Parkinson is een klinische diagnose die vooral wordt gesteld op basis van de anamnese, het klinische beeld en het beloop in de tijd, waaronder de reactie op medicatie. Met name in het begin kan het lastig zijn om de ziekte van Parkinson te onderscheiden van andere vormen van parkinsonisme. Er kan eenmalig een MRI-scan van de hersen gemaakt worden om andere oorzaken uit te sluiten. De MRI-scan is namelijk niet afwijkend bij de ziekte van Parkinson. 
Afhankelijk van de differentiële diagnose kan nucleair beeldvormend onderzoek (SPECT, PET) gebruikt worden wanneer men twijfelt aan de diagnose. Er kan onder andere onderscheid gemaakt worden met essentiële tremor, parkinsonisme door medicatie en de verschillende vormen van degeneratief parkinsonisme als geheel. Essentiële tremor en medicatie-geïnduceerde parkinsonisme hebben een normale SPECT en PET. Bij de verschillende vormen van degeneratief parkinsonisme zoals MSA en PSP zal er bij elke vorm sprake zijn van een presynaptisch nigostriaal defect. Bij bijvoorbeeld anti-psychotica gebruik is het defect juist post-synaptisch. 
Verder kan de Levodopa test worden uitgevoerd waarbij wordt gekeken of de medicatie Levodopa een effect heeft bij de patiënt of niet. Indien het effect heeft dan is het een idiopathische ziekte van Parkinson. 

 

Behandeling 
Nadat de diagnose is gesteld dient voor de behandeling een samenwerkingsverband tussen neuroloog, huisarts, parkinsonverpleegkundige, revalidatiearts, fysiotherapeut en ergotherapeut te worden opgesteld. 
Er bestaan geen medicijnen die de ziekte kunnen genezen, enkel om de klachten te verminderen. Het moment van medicatie start hangt af van de functiebeperkingen door de motorische symptomen van de ziekte. De niet-motorische symptomen (e.g. depressie) kunnen een indicatie zijn om met medicatie te starten of deze te wijzigen. 

Niet-medicamenteus
Paramedische begeleiding is van belang.

  • Fysiotherapie: adviezen aangaande lichaamsbeweging, conditie, valpreventie en specifieke behandelstrategieën bij freezing. 
  • Logopedie: indien er sprake is van slikstoornissen en kwijlen. 
  • Ergotherapeut: adviezen voor in de thuissituatie en eventuele aanpassingen en hulpmiddelen bij het lopen. 
  • Psychosociale ondersteuning: voor zowel patiënt als partner. Er is een actieve patiëntenvereniging

Medicamenteus 
Het doel is symptomatisch behandelen.

Motorische symptomen 

  • Levodopa: Dit is een dopamineprecursor die de bloed-hersenbarrière kan passeren en in de hersenen wordt omgezet in dopamine. Levodopa wordt altijd gecombineerd met decarboxylaseremmer voor inhibitie van de perifere dopaminerge werking. 
    • Verbetert de hypokinesie, rigiditeit en tremor 
    • Levodopa doet niets aan het progressieve beloop noch aan de snelheid waarmee neuronen degenereren. 
    • Bij ouderen (> 65 jaar) wordt altijd gestart met levodopa
    • Na enkele jaren kan de werkingsduur en het effect
      Er kunnen responsfluctuaties ontstaan (on-off perioden). Tijdens de on periode ontstaat overbegeweging (dyskinesieën) en tijdens de off periode treedt hypokinesie op. 
  • Dopamine-agonisten 
    • Bij ouderen is het risico van psychiatrische bijwerkingen, hypotensie en toegenomen slaperigheid overdag groter. 
    • De responsfluctuaties treden bij dopamine-agonisten na langere tijd en in een kleiner percentage van de patiënten op in vergelijking met de levodopa. 
  • MAO-B remmers: deze worden bewaard voor het einde, als de medicatie niet meer lang genoeg en/of voldoende werkt tot de volgende gift. De MAO-B remmers bevorderen namelijk het hergebruik van dopamine. 

Comorbiditeiten

  • Parkinson dementie: cholinesteraseremmers 
  • Stemmingstoornissen: antidepressiva


Chirurgisch 
Criteria zijn normaal gesproken: jonger dan 70 jaar, goede reactie op levodopa en geen ernstige cognitieve stoornissen of psychiatrische verschijnselen. 

  • Deep brain stimulation: dit is een vorm van neuromodulatie waarbij elektroden in de hersenen geplaatst worden waardoor bepaalde hersengebieden elektrisch gestimuleerd kunnen worden. Meestal vindt er stimulatie van de n. subthalamicus plaats waarbij de elektroden worden verbonden met subcutane stimulatoren onder de huid van de borstkas. 
    • Voor bijna alle verschijnselen: nucleus subthalamicus 
    • Tremor: thalamus 
    • Rigiditeit en hypokinesie: globus pallidus

Prognose 
Het beloop van de ziekte is langzaam progressief, het precieze beloop varieert echter per persoon.  Ook met behandeling zal de ziekte progressief blijven. Motorische en enkele niet-motorische klachten kunnen met medicamenteuze behandeling tijdelijk verbeterd worden. 
Er zijn meerdere typen van de ziekte van Parkinson waarbij het type invloed kan hebben op de prognose. Zo is er een type waarbij (rust)tremor op de voorgrond staat, namelijk het tremordominante (TD) type. Ook is er een type waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen meer op de voorgrond staat, het postural imbalance and gait disorder (PIGD) type. In de beloop van de ziekte kan het TD-type ook veranderen naar het PIGD-type. Het PIGD-subtype komt vaker voor bij patiënten waarbij de ziekte op een hogere leeftijd is ontstaan en heeft een slechtere prognose dan het TD-subtype.
De classificatie van Hoehn en Yahr kan gebruikt worden om vast te stellen in welk ziektestadium iemand zich bevindt.

  • Stadium 1: Uitsluitend unilaterale verschijnselen, minimale of geen functionele beperkingen. 
  • Stadium 2: Bilaterale verschijnselen, geen balansstoornissen. 
  • Stadium 3: Bilaterale verschijnselen, evenwichtsstoornissen en beperkingen in activiteiten. De patiënt kan wel nog zelfstandig functioneren.
  • Stadium 4: Bilaterale verschijnselen, ernstige beperkingen in activiteiten. 
  • Stadium 5. Zonder hulp volledig bed- of rolstoel gebonden.

Bronnenlijst 

  1. NHG-Standaard. Ziekte van Parkinson. 2011. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/ziekte-van-parkinson#volledige-tekst 

  2. Hijdra, A., Koudstaal, P.J. and Roos, R.A. Neurologie. Bohn Stafleu van Loghum; 2016 

  3. Baehr M. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology Anatomy· Physiology· Signs· Symptoms 4th completely revised edition. Georg Thieme Verlag; 2005. 

  4. Kuks JB. Klinische neurologie. Bohn Stafleu van Loghum; 2016

  5. Zonneveld, B. Het neurologisch onderzoek. In Vaardigheden in de Geneeskunde. 2012. 

  6. De Baat, C., van Stiphout, M.A.E., Lobbezoo, F., van Dijk, K.D., & Berendse, H.W. Ziekte van Parkinson: pathogenese, etiologie, symptomen, diagnostiek en beloop. In Nederlands Tijdschrift van Tandheelkunde (NTVT) jaargang 125, editie 10. 2018 Geraadpleegd van: https://www.ntvt.nl/tijdschrift/editie/artikel/t/ziekte-van-parkinson-pathogenese-etiologie-symptomen-diagnostiek-en-beloop 

  7. Farmacotherapeutisch kompas. Ziekte van Parkinson. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/ziekte_van_parkinson 

  8. Ropper AH, Adams R, Victor M, Samuels MA. Adams and Victor's principles of neurology. McGraw Hill Medical,; 2005 Apr 19. 

  9. Compendium Geneeskunde 2.0 De essentie van zes jaar geneeskunde. Deel 1. Onderdeel Neurologie 2019.