Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Huisartsengeneeskunde » Longcarcinoom

Longcarcinoom

Epidemiologie en etiologie

Longcarcinoom, ook wel bronchuscarcinoom genoemd, wordt in Nederland bij ruim 13.000 nieuwe patiënten per jaar gediagnosticeerd. De incidentie is tussen de jaren 2000 en 2019 sterk toegenomen. Bij mannen is longkanker de grootste veroorzaker van kanker-gerelateerd overlijden (25%) en bij vrouwen is longkanker verantwoordelijk voor 21% van de totale kankersterfte. Wereldwijd sterven er rond de 1.4 miljoen mensen per jaar aan de gevolgen van longkanker. 
Roken (inclusief passieve blootstelling aan sigarettenrook) is in meer dan 90% van de gevallen de veroorzaker van longkanker. Overige risicofactoren voor het ontstaan van longkanker zijn o.a. inhalatie van asbest, fijnstof en andere chemische stoffen, immunosuppressie, onderliggend longlijden en bepaalde genetische factoren.

Pathofysiologie
Longcarcinoom is niet één ziekte; ieder type longkanker is en gedraagt zich anders (figuur 1). Longkanker wordt onderverdeeld in 2 hoofdgroepen gebaseerd op het histologisch aspect van de tumorcellen: kleincellig longcarcinoom (20%) en niet-kleincellig longcarcinoom (80%). Dit onderscheid is belangrijk omdat de prognose en behandeling sterk afhankelijk zijn van het type longkanker. Niet-kleincellig longcarcinoom deelt relatief traag, terwijl kleincellig longcarcinoom razendsnel deelt en snel metastaseert. 
Niet-kleincellig longcarcinoom wordt verder onderverdeeld in 3 subtypes: adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en grootcellig-carcinoom. Tegenwoordig zijn additionele moleculaire eigenschappen (zoals PLDL1 expressie, en EGFR-, KRAS- en ALK-mutaties bij adenocarcinoom) bovendien van groot belang bij het beschrijven van het type niet-kleincellig longkanker, aangezien ze veel invloed hebben op het behandelplan. 

 

Figuur 1: verschillende types longcarcinomen.

Bron: https://www.longkankernederland.nl/longkanker/soorten-longkanker. 2021. Soorten longkanker. [online] Available at: <https://www.longkankernederland.nl/longkanker/soorten-longkanker> [Accessed 11 April 2021].

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De klinische presentatie van longkanker kent een grote variëteit. De symptomen zijn afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte en de lokalisatie van de tumor. Patiënten met longkanker hebben in het begin vaak onopvallende en algemene symptomen zoals hoesten en vermoeidheid, die ook goed bij een verkoudheid of griep kunnen passen. Hierdoor gaan ze vaak laat naar een arts en wordt de diagnose laat gesteld. >90% van de patiënten heeft ten tijde van de diagnose symptomen, bij de rest wordt het als toevalsbevinding op beeldvorming gevonden. 
De symptomen kunnen worden onderverdeeld in: 

  1.  Intra-thoracale symptomen:
    • Hoesten (meest voorkomende symptoom van longkanker, vaak chronische prikkelhoest)
    • Benauwdheid (o.a. door maligne pleura-effusie, post-obstructieve atelectase, diafragmatische verlamming door aantasting van n. phrenicus)
    • Hemoptoë
    • Recidiverende (post-obstructieve) pneumonieën
    • Vage borstpijn of scherpe pleuritische thoraxpijn (bij ingroei in de thoraxwand of mediastinum)
    • Piepende ademhaling (bij partiële obstructie van de luchtweg)
    • Heesheid (bij aantasting van de linker n. recurrens)
    • Horner syndroom (bij beschadiging van de sympathische grensstreng bij een pancoast tumor)
    • Pijn en zwakte van schouder en bovenste extremiteit (bij ingroei in plexus brachialis)
    • Vena cava superiorsyndroom
  2. Extra-thoracale symptomen:
    • B-symptomen: gewichtsverlies, anorexie, vermoeidheid, malaise
    • Misselijkheid, buikpijn (bij levermetastasen)
    • Botpijnen, pathologische fracturen (bij ossale metastasen)
    • Hoofdpijn, misselijkheid/braken, paralyse/parese, epileptische aanvallen (bij cerebrale metastasen)
    • Para-neoplastische syndromen: hypercalciemie (door PTH productie), SIADH, myasthenie, etc.

Bij de anamnese en lichamelijk onderzoek is het belangrijk om naar bovenstaande symptomen te vragen/kijken. Het lichamelijk onderzoek kan, zeker in het beginstadium, geen afwijkingen laten zien. Bij erg grote tumoren en bijkomende verschijnselen, zoals pleuraeffusie en post-obstructieve pneumonie, kunnen er natuurlijk wel afwijkingen worden gevonden. Om de kans op longkanker in te schatten is het tevens van belang om en het aantal pack years, de mogelijkheid tot inhalatie van fijnstof, asbest en andere chemische stoffen, het gebruik van immunosuppressiva en pre-existente longaandoeningen uit te vragen. 
Differentiaal diagnostisch moet bij een tumor in de long gedacht worden aan een longhamartoom, carcinoïd en metastase van een andere primaire tumor.

 

Aanvullend onderzoek 
De meest gebruikte beeldvormende onderzoeken zijn X-thorax, CT-thorax, PET-CT (voor disseminatie onderzoek) en endo-echografie (figuur 2). Daarnaast wordt vaak een MRI of CT-cerebrum gemaakt om cerebrale metastasen uit te sluiten.  
Bij een verdenking op longcarcinoom dient altijd een diagnostische CT met intraveneus contrast, verricht vanaf de supraclaviculaire regio t/m de bijnieren, gemaakt te worden. Een X-thorax kan namelijk geen afwijkingen tonen, waardoor de tumor wordt gemist. De tumor zelf (een massa/laesie) en niet-specifieke bijverschijnselen (pleuraeffusie, consolidatie, atelectase, vergrote hilus, verbreed mediastinum, pleurale verdikking) kunnen worden waargenomen op de beeldvorming.

 

Figuur 2: een CT en X-thorax.

Bron: Radiologyassistant.nl. 2021. The Radiology Assistant : TNM classification 8th edition. [online] Available at: <https://radiologyassistant.nl/chest/lung-cancer/tnm-classification-8th-edition> [Accessed 11 April 2021].

 

Tevens zijn er cellen of weefsel nodig voor het stellen van de definitieve histologische diagnose. Soms kan cytologie uit sputum, pleuravocht of BAL-vloeistof worden gedaan, maar vaak is een bronchoscopie en/of biopsie nodig om materiaal voor de patholoog te verkrijgen. Dit materiaal wordt ook gebruikt voor de bepaling van de eerder genoemde additionele moleculaire eigenschappen van de tumor.

Stadiëring
Op basis van de beeldvormende onderzoeken en de histologische diagnose wordt het stadium bepaald (tabel 1 en 2). Hierbij wordt de 8e TNM-classificatie voor longcarcinoom gebruikt. Bij kleincellig longcarcinoom werd tot 2009 alleen onderscheid gemaakt tussen “limited” en “extensive” disease, echter blijkt uit onderzoek dat de TNM classificatie ook bij kleincellig-longcarcinoom prognostische waarde heeft.

 

T-stadium N-stadium M-stadium 
Tx = tumor in sputum/BAL vloeistof maar niet te zien op beeldvorming T0 = geen tumor Tis = carcinoma in situ N0 = geen lymfekliermetastasen  M0 = geen metastasen op afstand
T1 = tumor <3 cm Omgeven door long/viscerale pleura, hoofdbronchus niet betrokken N1 = lymfekliermetastasen naar ipsilaterale peri-bronchiale/hilaire en intra-pulmonaire klieren M1 = metastasen op afstand 
T2 = tumor >3 en <5 cm Of betrokkenheid hoofdbronchus (niet carina) Of invasie van viscerale pleura Of atelectase/post-obstructieve pneumonie N2 = lymfekliermetastasen naar ipsilaterale mediastinale/sub-carinale klieren
T3 = tumor >5 en <7 cm Of betrokkenheid borstkas, pericard, n. phrenicus Of andere tumor in dezelfde kwab N3 = lymfekliermetastasen naar contralaterale mediastinale/hilaire klieren OF supraclaviculare/scalene klieren
T4 = tumor >7 cm
Of invasie mediastinum, diafragma, hart, grote vaten, n. recurrens, carina, trachea, oesofagus, ruggengraat
Of andere tumor in andere kwab of ipsilaterale long

Tabel 1: een overzicht van de TNM-classificatie.

N0 N1 N2 N3
T1 Stadium I  Stadium II Stadium III Stadium III
T2 Stadium I á II  Stadium II Stadium III Stadium III
T3 Stadium II Stadium III Stadium III Stadium III
T4 Stadium III Stadium III Stadium III Stadium III
M1 Stadium IV Stadium IV Stadium IV Stadium IV

Tabel 2: de stadiëring volgens TNM-classificatie.

 

Behandeling
De gekozen behandelmethode(s) hangen af van de conditie van de patiënt, het type longkanker, het stadium van de ziekte en de wensen van de patiënt. 

Niet-kleincellig longcarcinoom
Bij resectabele tumoren zonder uitzaaiingen is de standaard behandeling chirurgische resectie met een systematische mediastinale lymfeklierdissectie, mits de patiënt fit genoeg is om de operatie te ondergaan. Bij stadium IA is dit curatief. Bij stadium II-III wordt na resectie vaak adjuvante  behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie gegeven. Combinaties met cisplatin zijn bij chemotherapie het meest effectief. Bij niet-resectabele tumoren en bij uitzaaiingen kan er voor chemo-, radio-, immuno- of doelgerichte therapie gekozen worden, of combinaties hiervan. 
Afhankelijk van het mutatieprofiel in de tumor, kunnen patiënten met adenocarcinoom soms beter behandeld worden met doelgerichte therapie dan met chemotherapie. Zo worden tyrosine-kinase remmers (TKI) gebruikt bij EGFR-activerende mutaties, vanwege de relatief weinig bijwerkingen, hogere symptoomcontrole, langere progressievrije overleving en hoge tumorrespons. Voor andere mutaties (zoals KRAS, ALK, BRAF, ROS1) zijn ook biologicals beschikbaar. Bij tumoren met een hoge PDL1-expressie is immunotherapie effectief en heeft behandeling met checkpoint-inhibitors (bv. Nivolumab) de voorkeur.

Kleincellig longcarcinoom
Aangezien kleincellig longcarcinoom zich zeer maligne gedraagt en ten tijde van de diagnose meestal al uitgebreid verspreid is, komt chirurgische resectie vrijwel nooit in aanmerking als behandeling bij dit type kanker (de uitzondering zijn stadium I of II). Chemotherapie is daarom ook de standaard behandeling van kleincelling longcarcinoom. Bij een beperkte ziekte kan ook gekozen worden voor chemoradiatie van de borstkas. Bij stadium IV kan palliatieve chemotherapie gegeven worden om de ziekte te vertragen, radiotherapie als behandeling bij lokale klachten, en wordt er bovendien best supportive care toegepast. 

 

Prognose
De prognose van kleincellig longcarcinoom is erg slecht; de gemiddelde overleving is onbehandeld 1-2 maanden en bij behandeling 12 maanden. 
De prognose van niet-kleincellig longcarcinoom is beter, maar alsnog slecht; de gemiddelde overleving is onbehandeld 8-12 maanden en bij behandeling sterk afhankelijk van het TNM-stadium en behandelmethode. De overall vijfjaarsoverleving is rond de 50%.

 

Bronnenlijst

  1. Clark M, Kumar P. Kumar & Clark Clinical Medicine. Ninth edition. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2017.

  2. Gooszen HG, Blankensteijn JD, Borel Rinkes IHM, Dejong CHC, Gouma DJ, Heineman E, et al. Leerboek chirurgie. Tweede geheel herziene editie: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. 

  3. Federatie medisch specialisten. Richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom [internet]. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/niet_kleincellig_longcarcinoom. [Bezocht op 09-04-2021].

  4. Kanker.nl. Longkanker [internet]. Beschikbaar via: https://www.kanker.nl/kankersoorten/longkanker. [Bezocht op 09-04-2021].

  5. Radiology assistant. TNM classification 8th edition [internet]. Beschikbaar via: https://radiologyassistant.nl/chest/lung-cancer/tnm-classification-8th-edition. [Bezocht op 09-04-2021]. 

  6. Oncoline. Landelijke richtlijn kleincellig longcarcinoom [internet]. Beschikbaar via: https://www.oncoline.nl/files/richtlijn_pdf/790/Kleincellig%20longcarcinoom%201.0.pdf. [Bezocht op 09-04-21].