Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Hypertensie

Hypertensie is een aandoening waarbij patiënten een verhoogd bloeddruk hebben. Dit kan komen door een aandoening (secundaire hypertensie), maar in een groot aantal gevallen (95%) weten we niet waardoor het komt (primaire hypertensie). De meeste voorkomende oorzaak zijn gerelateerd aan de nieren, daarnaast kan er ook vaak een endocriene oorzaak zijn.

De bloeddruk is ideaal bij een systolische druk van 120 mmHg of lager en een diastolische druk van 80 mmHg of lager, of te wel <120/80 mmHg (120 over 80). We spreken van hypertensie wanneer de systolische druk >140 mmHg is, of wanneer de diastolische druk >90 mmHg is. In de praktijk kunnen en zijn deze waarden vaak samen verhoogd, geïsoleerde verhogingen komen vaker voor bij ouderen. De diagnose wordt niet gesteld op basis van 1 meting, maar verspreid over minimaal 2 verschillende metingen. De bloeddruk kan namelijk incidenteel verhoogd zijn, bijvoorbeeld bij stress of het witte jassen fenomeen.

Hypertensie komt maar liefst bij ongeveer 1 op de 4 mensen voor. De schatting is dat in Nederland ongeveer 2.8 miljoen mensen gediagnosticeerd zijn met hypertensie: hiervan zijn 1,26 miljoen man en 1,50 miljoen vrouw. Het is een aandoening waarvan de prevalentie stijgt met de leeftijd. Risicofactoren voor het ontwikkelend van hypertensie zijn:

 

Anamnese

Tijdens het afnemen van de anamnese moeten onder andere de (cardiovasculaire) voorgeschiedenis en risicofactoren worden uitgevraagd. Focus op de volgende punten:

De patiënt heeft vaak geen symptomen (asymptomatisch). Echter, wanneer de hypertensie al lang bestaat kan men wel last hebben van klachten als dyspneu, hoofdpijn, wazig zien en duizeligheid. Vraag ook het gebruik van bepaalde middelen, zoals over-the-counter (OTC) medicatie. Er zijn veel middelen die worden gebruikt, zoals bepaalde kruidenthee, die onbewust de bloeddruk kunnen laten stijgen.

Differentiaal diagnose

 

Lichamelijk onderzoek

Bij hypertensie wordt er tijdens het lichamelijk onderzoek auscultatie van het hart uitgevoerd en palpatie van de ictus cordis (het hartpunt). Het lichamelijk onderzoek kan verder uitgebreid worden wanneer daar indicatie voor is. Zo kan de patiënt dyspneutisch zijn of dikke benen hebben, dan moeten de longen worden geausculteerd op crepitaties en de centraal veneuze druk worden bepaald op longstuwing. Het gewicht en de lengte van de patiënt worden bepaald; zeker bij patiënten met overgewicht (BMI). De enkel-armindex en palpatie van de arteriële pulsaties worden gedaan bij claudicatioklachten.

Natuurlijk wordt tijdens het onderzoek de bloeddruk bepaald. Meet de bloeddruk correct, want 99% doet dit niet correct:

  1. Laat de patiënt 5 minuten rustig zitten.
  2. Laat de patiënt niet praten.
  3. Meet de bloeddruk aan beide armen en 1 been.
  4. Meet de bloeddruk liggend en zittend.

 

Aanvullend onderzoek

Aanleiding tot aanvullend onderzoek kan het uitsluiten zijn van secundaire hypertensie of het vaststellen van cardiovasculaire ziekten of risicofactoren. Redenen voor een vermoeden op secundaire hypertensie zijn onder andere: hypertensie onder de 35 jaar, het syndroom van Cushing of een (bij)nierziekte, kalium gelijk aan of onder de 3,5 mmol/l, therapieresistente hypertensie, medicatie of genotsmiddelen gebruik, tekenen van obstructief slaapapneu en signalen voor schildklierdysfunctie.  

De volgende bepalingen kunnen worden gedaan:

  • Totaal cholesterol/HDL-cholesterol-ratio
  • Creatinine
    • Nierfunctie bepalen
  • Eiwit in ochtendurine via dipstick
    • Is er sprake van een verminderde nierfunctie? Als de test positief is, moet een infectie worden uitgesloten
  • Glucose 
  • Kalium

Tevens moet er onderzoek van het bloed worden gedaan voordat er medicatie tegen hypertensie wordt voorgeschreven. Dit is om te bepalen of er sprake kan zijn van secundaire hypertensie en om een beeld te hebben van de bloedwaardes voor de start van de medicatie. Sommige waardes kunnen namelijk mogelijk worden beïnvloed door de medicatie. 

 

Behandeling

De behandeling geschiedt op basis van het 10-jaarsrisico van de patiënt middels de SCORE-tabel (figuur 1). Deze risico wordt bepaald om te kijken wat de kansen zijn van sterfte van de patiënt als gevolg van hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar.

Figuur 1: het 10jaars cardiovasculair risicotabel (SCORE).

Bron: Hoe het risico te schatten bij CVRM - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. 2021 [cited 15 October 2021]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/schatten_van_risico_op_hart-_en_vaatziekten/hoe_het_risico_te_schatten_bij_cvrm.html


Niet-medicamenteus

De niet medicamenteuze behandeling van hypertensie bestaat met name uit leefstijladviezen. Mensen die een tienjaarsrisico hebben van minder dan 20% op hart- en vaatziekten hebben genoeg aan de niet-medicamenteuze aanpak als behandeling van hun hypertensie. Bij de leefstijladviezen kan het volgende worden geadviseerd:

  • Meer lichamelijke activiteit
  • Afvallen (BMI<27)
  • Minder zoutgebruik en eten volgens de richtlijnen goede voeding
  • Alcoholgebruik limiteren tot 2 glazen per dag
  • Stoppen met roken (heel belangrijk)
  • Stoppen met medicatie die de bloeddruk kan verhogen (corticosteroïden, oestrogenen, NSAID’s) als dit mogelijk is 

Medicamenteus
Patiënten met een systolische bloeddruk boven de 180 mmHg of een diastolische bloeddruk boven de 100 mmHg worden altijd een medicamenteuze behandeling geadviseerd. Dit geldt ook voor patiënten met hypertensie en daarbij diabetes mellitus, familiare hypercholesterolemie of hart- en vaatziekte. Als iemand een systolische bloeddruk heeft van 140-180 mmHg en een tienjaarsrisico heeft van boven de 20%, dan is een medicamenteuze behandeling ook geïndiceerd. 

Het doel van een medicamenteuze behandeling is een systolische bloeddruk onder de 140 mmHg en een diastolische druk onder de 90 mmHg. Dit doel kan, afhankelijk van de situatie, worden aangepast. Bij personen onder de 70 jaar moet men streven naar een systolische bloeddruk onder de 140 mmHg of onder de 130 mmHg wanneer de behandeling goed verdragen wordt door de patiënt. Dit wordt met name aangeraden als de patiënt ook een verhoogd risico heeft. Bij ouderen wordt aangeraden om de systolische bloeddruk onder de 150 mmHg te krijgen. Bij kwetsbare ouderen moet de medicatie niet verder worden verhoogd als de diastolische bloeddruk onder de 70 mmHg is. Wanneer een oudere niet kwetsbaar is, kan geprobeerd worden om de systolische bloeddruk naar onder de 140 mmHg te brengen. 

De volgende medicijnen (figuur 2) zijn geïndiceerd bij patiënten met hypertensie zonder co-morbiditeit:

  • Diuretica 
  • Bètablokkers
  • ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten (RAS-remmers)
  • Calciumantagonisten 

Figuur 2: overzicht medicatiekeuze.

Hypertensie medicatie met comorbiditeiten: thiazide, b├Ętablokker, calcium-antagonist en RAS-remmer.

Bron: Hoe het risico te schatten bij CVRM - Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. 2021 [cited 15 October 2021]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/schatten_van_risico_op_hart-_en_vaatziekten/hoe_het_risico_te_schatten_bij_cvrm.html


In het geval van een patiënt met co-morbiditeit moet er, afhankelijk van de ziekte, een ander beleid worden toegepast. Bepaalde hypertensiva hebben dan juist de voorkeur of kunnen niet worden voorgeschreven. 
Bij patiënten met een donkere huidskleur worden thiazide en calciumantagonisten geïndiceerd. Voorafgaand aan de behandeling met een diuretica en/of RAS-remmer moet natrium, kalium en eGFR worden bepaald, aangezien deze middelen kunnen leiden tot elektrolyt- en/of nierfunctiestoornissen of deze kunnen verergeren. Deze controle moet jaarlijks worden herhaald.

Wanneer de behandeling met één van deze medicatiegroepen niet effectief is, kan een tweede medicijn uit een andere groep worden toegevoegd. Wanneer de streefwaarde nog niet wordt bereikt, kan een medicijn uit een derde groep aan de behandeling worden toegevoegd. Het wordt afgeraden om een bètablokker samen met een diureticum te geven vanwege de verhoogde kans op diabetes mellitus. Ook de combinatie van een ACE-remmer en een angiotensinereceptorblokker wordt afgeraden, dit kan de kans op nierfalen verhogen. 

Bij het voorschrijven van een nieuw middel moet na 2 weken de effectiviteit en de aanwezigheid van bijwerkingen gecontroleerd worden. Als het doel van de behandeling niet behaald is, dan is het goed de leefstijl en therapietrouw na te gaan. Tevens moet er worden gekeken of er sprake kan zijn van wittejashypertensie of secundaire hypertensie. Om de therapietrouw te verhogen kan er eventueel gebruik worden gemaakt van een combinatiepreparaat, wanneer de patiënt gebruik maakt van meerdere medicatiegroepen.  

Iedere 2-4 weken moet de dosering verhoogd worden tot er een maximum is bereikt wat kan worden verdragen. Wanneer de streefwaardes nog niet worden bereikt en er wel sprake is van therapietrouw, kan spironolacton of amiloride toegevoegd worden aan de drie eerder voorgeschreven antihypertensiva. Tevens kan de patiënt ook verwezen worden naar een specialist. 

 

Prognose

De toekomst wordt enigszins voorspeld met de SCORE-tabel. Hiermee wordt ingeschat wat de kansen op overlijden zijn binnen 10 jaar aan hart- en vaatziekten. Men kan beseffen dat een hoge bloeddruk ook een slechte invloed is op organen, leidend tot orgaanschade. Hypertensie is 1 van de grootste factoren voor het vroegtijdig overlijden: 50%.

 

Bronnenlijst 

  1. Nhg.org. 2020. Cardiovasculair Risicomanagement. [online] Available at: <https://www.nhg.org/?q=standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement> [Accessed 24 December 2020].
  2. Docplayer.nl. 2020. NHG-Standaard Hypertensie (Derde Herziening) - PDF Free Download. [online] Available at: <https://docplayer.nl/9526282-Nhg-standaard-hypertensie-derde-herziening.html> [Accessed 24 December 2020].
  3. Farmacotherapeutischkompas.nl. 2020. Farmacotherapeutischkompas. [online] Available at: <https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/hypertensie__essentiele_of_primaire> [Accessed 24 December 2020].