Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Huisartsengeneeskunde » Atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren

Epidemiologie
Atriumfibrilleren (A-fib), ook wel boezemfibrilleren genoemd, is een veelvoorkomende ritmestoornis, met een prevalentie van 0.5% van de algemene Nederlandse bevolking. Het is, op extrasystole na, de meest voorkomende hartritmestoornis. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, namelijk 6% van ouderen boven 75 jaar hebben atriumfibrilleren. In jongeren kan het voorkomen in een paroxysmale vorm. 

Etiologie
De ‘klassieke’ oorzaken van atriumfibrilleren zijn reumatische hartziekte, alcohol intoxicatie en thyrotoxicose. Maar de meest voorkomende oorzaken in ontwikkelde landen zijn hypertensie en hartfalen. Verder kan het veroorzaakt worden door aandoeningen die zorgen voor een verhoogd atrium druk, verhoogde atrium spiermassa, of ontsteking en infiltratie van het atrium. Hyperthyreoïdie en cardiale operaties kunnen ook oorzaken zijn. In een deel van de patiënten wordt er geen oorzaak gevonden en dan wordt het idiopathische atriumfibrilleren genoemd. 
Atriumfibrilleren bestaat uit continue, snelle activatie van de atria door middel van meerdere ‘re-entry’-golven. Dit kan oplopen tot 300-600 activaties per minuut. Een deel van deze atriale activaties wordt doorgegeven aan de ventrikels, waardoor de algehele hartslag ook omhoog gaat.

 

Anamnese
Vraag bij de anamnese naar klachten die samenhangen met atriumfibrilleren. Vraag naar hartkloppingen, en bij aanwezigheid, vraag naar de aard, ontstaan, en of het continu of periodiek is. Vraag bij aanvallen van klachten naar de frequentie, duur, regelmatigheid, etc. Ga na of de patiënt ook last van duizeligheid of wegraking heeft, of er klachten zijn die passen bij hartfalen, en of er angineuze klachten spelen.
Voor de uitlokkende factoren vraag naar aanwezigheid van koorts, aanwijzingen op anemie of hyperthyreoïdie, overmatig gebruik van koffie, alcohol, of drugs. Ga na of de klachten vooral ontstaan tijdens een periode van stress, lichamelijke inspanning, of postprandiaal. 
Controleer de medicatielijst op betasympathico-mimetica, levothyroxine en corticosteroïden. Ga na of er andere aandoeningen zijn, bijvoorbeeld, een CVA, cardiale aandoeningen, hypertensie, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus.

Differentiaal diagnose

  • Atriumflutter
    Een vorm van tachycardie die minder vaak voorkomt en, in tegenstelling tot een atriumfibrilleren  regelmatig is. Daarnaast ontstaat het vaak in de rechter atrium.

 

Lichamelijk onderzoek en klinische beeld
Het klinische beeld
De symptomen zijn erg variabel. In 30% van de patiënten is atriumfibrilleren een toevallige bevinding. Andere patiënten kunnen last hebben van snelle palpitaties, dyspneu en pijn op de borst. De meeste patiënten hebben last van enige verslechtering van de conditie.

Lichamelijk onderzoek
De patiënt heeft ten eerste een onregelmatig onregelmatige hartslag (dus geen regelmatig onregelmatige hartslag zoals te zien is bij bijv. Wenkebach). Dit is niet het geval bij paroxismaal atriumfibrilleren als de patiënt op dat moment geen aanval heeft. Verder is er een (handmatige) bloeddrukmeting vereist. Auscultatie van het hart is verder ook nodig. Verder wordt er ook gekeken naar een heffende/verbrede ictus cordis in linkerzijligging en tekenen van overvulling (pulmonale crepitaties, verhoogde centrale veneuze druk, oedeem). Verdere lichamelijk onderzoek wordt verricht bij vermoeden van trombo-embolische complicaties.

 

Aanvullend onderzoek
Standaard wordt er een (12-kanaals) ECG (figuur 1) verricht. Een sinusritme sluit paroxismaal atriumfibrilleren niet uit. Bij een vermoeden van paroxismaal atriumfibrilleren kan een holterregistratie of eventrecorder worden gebruikt.
Laboratoriumonderzoek bestaat uit TSH (eventueel vrije T4 bij afwijking) voor hyperthyreoïdie, Hb voor anemie, glucose voor diabetes mellitus, eGFR en kalium voor nierfunctie, en bij een vermoeden van hartfalen ook BNP.  
Echocardiografie kan verricht worden bij een vermoeden van een hartklepafwijking of hartfalen.

 

Figuur 1: ECG in lead II bij atriumfibrilleren.


Behandeling
Patiënten boven de 65 jaar kunnen vaak door de huisarts behandeld worden. Een cardioloog-consult is nodig bij jongere patiënten, onzekerheid over cardiovasculaire co-morbiditeit, onvoldoende reactie op behandeling, en op verzoek van de patiënt. Patiënten met paroxismale atriumfibrilleren die medicatie verzoeken, moeten verwezen worden voor de behandeling. 
Voorlichting over de oorzaak en behandelingsmogelijkheden is noodzakelijk. Adviseer ook het vermijden/verminderen van eventuele uitlokkende factoren (alcohol, koffie, drugs, stress).
Licht de patiënt verder ook in over de verhoogde risico op een trombo-embolie, met informatie over verschijnselen daarvan.
In geval van atriumfibrilleren met een duur van minder dan 48 uur, herstelt het hartritme zich spontaan. Bij weinig klachten is het mogelijk om de 48 uur af te wachten. Als de oorzaak een onderliggende uitlokkende ziekte is (bijv. een pneumonie), dan zal het ritme weer normaliseren na herstel van de ziekte. 
In het geval van klachten binnen 48 uur, of als de ritmestoornis meer dan 48 uur aanhoudt, is een medicamenteuze behandeling geïndiceerd.
Bij atriumfibrilleren van langer dan 48 uur en paroxismaal atriumfibrilleren is antitrombotische medicatie geïndiceerd. Een cumarinederivaat of DOAC is geadviseerd voor patiënten boven de 65 en 75 jaar, vrouwen en mannen respectievelijk, en voor patiënten met een CHA2-DS2-VASc-score van 2 of meer. Bij contra-indicaties voor deze medicijnen, kan acetylsalicylzuur gegeven worden. 
Bij een ventrikelfrequentie boven de 110/min en bij inspannings-gerelateerde klachten, is medicatie ter verlaging van de frequentie geïndiceerd. De eerste keus is een bètablokker. Een calciumantagonist is geadviseerd als tweede keus.
Een cardioversie, onder algehele anesthesie, heeft geen beter effect op de klachten en prognose dan antiaritmica. Cardioversie wordt alleen aanbevolen als de klachten daar aanleiding toe geven en bij patiënten onder de 65 jaar.

 

Prognose
Patiënten met een eerste aanval kunnen na 2 dagen terugkomen voor een controle. Bij aanwezigheid van klachten of afwijkingen, kan dan gestart worden met medicatie. Bij een succesvolle behandeling, is een jaarlijkse controle vereist.

 

Bronnenlijst

  1. Kumar P, Clark C. Clinical Medicine. Elsevier; 2016. p. 1456.

  2. NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-standaard Atriumfibrilleren. NHG; 2017. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren#volledige-tekst. Geraadpleegd op 27-11-2020.