Multipel myeloom

Multipel myeloom (MM), voorheen de ziekte van Kahler genoemd, is een aandoening waarbij er sprake is van een kwaadaardige, monoclonale woekering van plasmacellen in het beenmerg. Deze woekering ontstaat door een fout in het genetisch materiaal van de uitrijpende B-cel. Door de woekering van één soort plasmacel, een kloon, ontstaat er ook maar één soort antistof (Ig). Dit wordt een monoclonaal eiwit genoemd: M-proteïne of paraproteïne. 
Ook gezonde personen kunnen een M-proteïne hebben. Zo kan bij 10-15% van de gezonde 70-plussers een paraproteïne aangetoond worden, zonder dat zij een kwaadaardige aandoening hebben. Dit wordt MGUS genoemd; monoclonal gammopathy of unknown significance. Mensen met MGUS hebben geen klachten, een M-proteïne van <30 g/100m in hun bloed en <10% klonale plasmacellen in hun beenmerg. Bij een MGUS is de kans op progressie naar multipel myeloom 1% per jaar. MGUS wordt veelal per toeval ontdekt en kan dus wel beschouwd worden als een voorstadium van het multipel myeloom. Internationaal gelden de volgende diagnostische criteria voor symptomatisch multipel myeloom:

  1. > 10% klonale plasmacellen in het beenmergbiopt
  2. Aantoonbaar M-proteïne in het serum of urine
  3. Aantoonbare orgaanschade gerelateerd aan de plasmacelwoekering (CRAB-criteria):
  • Hypercalciëmie 
  • Nierfalen (renal failure)
  • Anemie
  • Botleasies 

Epidemiologie
Multipel myeloom is een zeldzame aandoening. In Nederland krijgen jaarlijks gemiddeld 1300 nieuwe patiënten de diagnose. (incidentie)  De ziekte komt niet voor bij kinderen maar is het typisch een aandoening die voorkomt op de oudere leeftijd. Een derde van de patiënten is ouders dan 75 jaar en iets meer mannen dan vrouwen krijgen multipel myeloom. 

 

Anamnese
Multipel myeloom veroorzaakt in eerste instantie onduidelijke klachten. Patiënten bezoeken hun huisarts met onbestemde rugpijn, pijn in de ribben of vermoeidheid. De periode waarin niet duidelijk is waar de klachten vandaan komen, kan lang duren omdat de huisarts met dit soort klachten niet direct denk aan multipel myeloom. Gemiddeld wordt pas na een jaar aan onderzoek, de diagnose gesteld. 

  • Klachten door botproblemen: door een woekering van plasmacellen in het beenmerg kunnen botten worden aangetast. Deze aantasting kan bestaan uit osteoporose met verhoogd risico op botbreuken en wervelinzakkingsfracturen. Naast osteoporose kunnen plaatselijk myeloomhaarden ontstaan. In de anamnese zullen patiënten hierdoor last hebben van ernstige botpijnen of zelfs spontane fracturen
  • Klachten door een hoog calciumgehalte in het bloed: bij het aantasten van het bot komt kalk vrij wat kan zorgen voor hypercalciëmie. Hierbij hebben patiënten veel dorst en gaan ze veel plassen wat kan leiden tot uitdroging. Ook kunnen patiënten door het hoge calcium gehalte in het bloed ernstige obstipatie krijgen.
  • Klachten door verstoorde bloedaanmaak: bij ernstige woekering van plasmacellen in het beenmerg ontstaat een tekort aan overige plasmacellen en dus antistoffen, maar wordt ook de vorming van de rest van de bloedproducten onderdrukt. Hierdoor ontstaat een zogenaamde immuunparese waarbij patiënten extra vatbaar zijn voor infecties. Ook kan een anemie ontstaan waarbij patiënten vermoeid, bleek of kortademig zijn en door een tekort aan bloedplaatjes kunnen patiënten zich presenteren met spontane bloedingen van het tandvlees en in de neus en met onverklaarbare blauwe plekken.
  • Klachten door hyperviscositeit: waarna het M-proteïnegehalte steeds meer stijgt, wordt het bloed steeds stroperiger. Patiënten kunnen nu te maken krijgen met het hyperviscositeitssyndroom wat kan leiden tot sufheid, hoofdpijn, kortademigheid bij inspanning en klachten aan het gezichtsvermogen door aantasting van de haarvaten in het oog.

 

Differentiaal diagnose

  • MGUS
  • Smeulend multipel myeloom
    Smeulend multipel myeloom is een vroeg stadium van multipel myeloom. Ook bij smeulend multipel myeloom zijn er kwaadaardige plasmacellen aanwezig in het beenmerg (>10%). Ook is de hoeveelheid M-proteïne in het bloed verhoogd. Maar patiënten hebben geen symptomen die bij multipel myeloom horen. Daarom wordt smeulend multipel myeloom ook wel asymptomatisch multipel myeloom genoemd. De kans dat een patiënt een symptomatisch multipel myeloom ontwikkeld is jaarlijks 10%. 
  • Solitair plasmacytoom
    Bij een solitair plasmacytoom groeien woekerende plasmacellen op één plaats en niet in multipele haarden zoals bij multipel myeloom. De ziekte is meestal goed te behandelen met bestraling waarna de patiënt kan genezen. De kans op genezing hangt af van de ligging van het plasmocytoom (binnen of buiten het beenmerg). Het solitair plasmacytoom buiten het bot ligt vaak in de neus of keel en heeft een genezingskans van 80%. Binnen het beenmerg is de genezingskans na bestraling slechter, slechts 10%. Bij de meeste mensen ontwikkelt de ziekte zich tot multipel myeloom. Dit kan soms wel vijf tot tien jaar duren.
  • Amyloidosis
    Bij deze aandoening is er opeenhoping van een proteïne genaamd amyloid. Bij amyloidosis komen tevens de CRAB-criteria voor maar dan in verschillende mate. Tevens is amyloidosis in 15% van patiënten met een vorm van myeloom geobserveerd.

Aanvullend onderzoek

  • Bloedonderzoek: in het bloed van patiënten verdacht voor multipel myeloom zal een algemeen bloedbeeld geprikt worden, er zal gezocht worden naar een M-proteïne en het calciumgehalte in het bloed zal bepaald worden. Ook zal de nierfunctie aan de hand van de creatinine klaring bepaald worden. Het M-proteïne is in de test van het eiwitspectrum herkenbaar als een scherpe band (figuur 1).
  • Beenmergpunctie: doormiddel van een beenmergpunctie kan het beenmerg onder de microscoop beoordeeld worden. Normaalgesproken zal het percentage plasmacellen in het beenmerg minder dan 5% zijn. Bij een infectie zal deze waarde verhoogd zijn maar bij multipel myeloom stijgt het percentage plasmacellen naar boven de 10% en soms zelfs wel naar meer dan 60 tot 70 procent.


Figuur 1: populatie van plasmacellen

Bron: Multipel myeloom / ziekte van Kahler [Internet]. Hematologiegroningen.nl. [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://hematologiegroningen.nl/ 

  • Beeldvorming: röntgenfoto’s en CT-scans kunnen gemaakt worden om de lytische botleasies vast te stellen (figuur 2).
  • Urine onderzoek: soms wordt het M-proteïne niet compleet aangemaakt door de ongecontroleerde woekering, maar alleen een klein deel ervan. Dit kleine deel is vaak alleen de lichte keten van het antistof. De lichte ketens zijn vrij klein. De nier filtert ze uit het bloed, maar neemt ze ook weer op. Als er heel veel lichte ketens worden gemaakt, dan kan de nier ze niet allemaal weer opnemen en komt een deel in de urine terecht. De lichte ketens zijn dan ook in de urine te meten. Ze heten dan Bence-Jones-eiwitten. Deze ketens kunnen gaan neerslaan in de nier en leiden hier tot zogenaamde 'cast'-nefropathie’.

Figuur 2: röntgenfoto's geobserveerd bij multipel myeloom

Bron: UMCG. Hematologie Groningen. MULTIPEL MYELOOM / ZIEKTE VAN KAHLER. [Internet]. Beschikbaar via: https://hematologiegroningen.nl/ [02-11-2020]

Behandeling
Multipel myeloom is helaas niet te genezen. Behandeling is gericht op remissie van de ziekte maar vroeg of laat zal er een relapse plaatsvinden waarna de periodes van remissie steeds korter worden. 
In de aanpak van de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen jongere patiënten, tot ongeveer zeventig jaar, en oudere patiënten. De reden daarvoor is dat jongere patiënten doorgaans in een betere conditie zijn en een zwaardere behandeling aankunnen. Patiënten ouder dan 65 jaar worden meestal behandeld met een combinatie van chemotherapie (bijvoorbeeld melfalan), dexamethason of thalidomide/lenalidomide. Patiënten jonger dan 65 jaar krijgen kuren bestaande uit elke maand een infuusbehandeling (meestal een combinatie van bortezomib en cyclofosfamide of adriamycine en vincristine) en dexamethasontabletten. Na een aantal kuren volgt een korte opname om voorbereidingen te treffen en stamcellen te verzamelen voor een autologe stamceltransplantatie. 
De algemene behandeling bestaat daarnaast uit:

  • tegengaan van botproblemen doormiddel van fysiotherapie en het gebruik van bisfosfonaten
  • pijnbestrijding;
  • voldoende vochtintake 
  • bestrijding van hypercalciëmie 
  • eventueel hemodialyse bij sterk gestoorde nierfunctie

 

Prognose
Multipel myeloom is over het algemeen goed te behandelen, waardoor de ziekte langdurig kan worden teruggedrongen. Gemiddeld komt de ziekte na twee tot drie jaar terug. De levensverwachting is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, het aantal kankercellen en bepaalde DNA-afwijkingen in de tumorcellen. Een vroegtijdige diagnose lijkt het verloop van de ziekte positief te beïnvloeden. Daardoor is de levensverwachting nu gemiddeld 6 tot 7 jaar na het stellen van de diagnose. Oorzaken van overlijden zijn vaak gerelateerd aan infecties of nierfalen.

 

Bronnenlijst

  1. UMCG. Hematologie Groningen. MULTIPEL MYELOOM / ZIEKTE VAN KAHLER. [Internet]. Beschikbaar via: https://hematologiegroningen.nl/patienten/content/3Kahler.htm [02-11-2020]

  2. Kanker.nl. Multipel myeloom. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.kanker.nl/kankersoorten/multipel-myeloom/wat-is/multipel-myeloom-ziekte-van-kahler. [02-11-2020]

  3. Hematon. Multipel myeloom. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.hematon.nl/ziektebeelden/myeloom?tab=tab2 [02-11-2020]

  4. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia. 23 (1): 3–9.