Anemie

Anemie is de medische term voor bloedarmoede, ofwel een te laag hemoglobine gehalte in het bloed. Hemoglobine (figuur 1) is een eiwit wat zich bevindt in de erytrocyten, welke een belangrijke rol spelen bij zuurstoftransport. Hemoglobine is opgebouwd uit vier verschillende ketens (twee keer alfa, twee keer bèta), die twee aan twee identiek zijn. Elke keten bevat één heammolecuul die op hun beurt weer verbonden zijn aan één ijzermolecuul. Aan ieder ijzermolecuul kan één zuurstofmolecuul binden. 
Erytrocyten ontstaan in het beenmerg uit voorlopercellen, de erytroblasten. In de aanmaak van de eryrtocyten spelen onder andere ijzer, vitamine B12 en foliumzuur een belangrijke rol.


Figuur 1: de anatomie van een hemoglobine, bestaande uit 2 alfa- en 2 beta-ketens.

Bron: Abnormal hemoglobins [Internet]. Askhematologist.com. 2019 [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://askhematologist.com/abnormal-hemoglobins/ 

Eenmaal uit het beenmerg circuleert een rode bloedcel zo’n 100 tot 120 dagen in het bloed, waarna deze in voornamelijk de milt afgebroken wordt. 
Mannen hebben anemie als het Hb lager is dan 8,5 mmol/l, vrouwen hebben anemie als het Hb lager is dan 7,5 mmol/l. Voor zwangeren en kinderen zijn er andere getallen.

Begrippen in de diagnostiek van anemie

  • MCV: Mean Corpuscular Volume, geeft de gemiddelde grootte van de rode bloedcel. In de ontwikkeling begint de erytrocyt als grote cel, die op een gegeven moment zijn kern verliest en zo een kleiner volume krijgt. 
  • Ferritine: een eiwit betrokken bij de opslag van ijzer in de weefsels. Het plasmaferritine is een indirecte maat voor de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam. Een laag plasma ferritine gehalte hangt samen met een laag ijzer gehalte in het lichaam. 
  • Transferrine: een eiwit wat in het bloed bindt aan ijzer, ijzer bevindt zich niet vrij in het bloed. Bij een ijzertekort zal een hoog gehalte vrij transferrine in het bloed aangetroffen worden.
  • Reticulocyten: dit zijn onrijpe rode bloedcellen. Als gevolg van verhoogde activiteit in het beenmerg zullen meer reticulocyten dan gebruikelijk in het perifere bloed terecht komen. Het absolute aantal reticulocyten in het bloed is hiermee dus een indicatie voor de activiteit van het beenmerg dat voor nieuwe rode bloedcellen zorgt.

Epidemiologie
In de huisartsenpraktijk komt anemie voor bij 8,6 per 1000 patiënten per jaar. De helft van hen zal de diagnose ijzergebreksanemie krijgen. Anemie komt viermaal zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. In de leeftijdscategorie 15-50 jaar krijgen mannen zelden de diagnose ijzergebreksanemie, terwijl in dezelfde levensfase bij vrouwen, hevige menstruatie of verhoogde ijzerbehoefte tijdens de zwangerschap juist belangrijke oorzaken zijn van ijzergebreksanemie. 
De incidentie van anemie ten gevolge van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie is in de huisartsenpraktijk ongeveer 1,8 per 1000 patiënten per jaar. Deze vormen worden vooral aangetroffen bij ouderen, veganisten, alcoholisten en mensen met een auto-immuunreactie vertonen tegen pariëtale cellen. 

Etiologie en pathofysiologie 
Anemie kent vele oorzaken. Grofweg zijn de oorzaken in te delen in anemie door gestoorde aanmaak van de erytrocyt of anemie door verhoogd afbraak van de erytrocyt. 

Anemie door een gestoorde aanmaak
Erytrocyten worden in het beenmerg aangemaakt. Als er sprake is van een beenmergziekte, komt de aanmaak in het gedrang. Dit geldt ook als er een tekort is aan bouwstoffen. Mogelijke oorzaken voor anemie door een gestoorde aanmaak van de erytrocyt zijn: 

  • Ijzergebreksanemie 
    • Meest voorkomend bij vrouwen in de reproductieve levensfase als gevolg van menstrueel bloedverlies of bij mannen en vrouwen na de menopauze als gevolg van bloedingen in het maag-darmkanaal.
  • Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie
    • Als gevolg van een auto-immuungemedieerde atrofische gastritis, (sub)totale maagresectie, malabsorptie in de dunne darm, veroorzaak door bijvoorbeeld de ziekte van Crohn of veganistische dieet. 
  • Anemie door een chronische ziekte of infectieziekte (meest voorkomend bij opgenomen patiënten)
    • Ontstekingsprocessen zorgen onder andere voor ijzerretentie in macrofagen, enterocyten en hepatocyten en onderdrukken de productie van erytropoëtine. De belangrijkste oorzaken van anemie door een chronische ziekte zijn: chronische infectieziekten, auto-immuunziekten (zoals bijvoorbeeld reumatoïde artritis) en maligne aandoeningen.
  • Hemoglobinopathieën 
    • Deze autosomaal recessief overervende aandoeningen berusten op afwijkingen in de hemoglobinesynthese. Voorbeelden zijn thalassemie en sikkelcelziekte. 
    • Mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden-Oosten en het Caraïbisch gebied vormen de risicogroep voor het hebben van een hemoglobinopathie. 

Anemie door een verhoogde afbraak (hemolyse)
Normaliter wordt een rode bloedcel na gemiddeld 100-120 dagen rond te circuleren afgebroken door macrofagen of in de milt. Wanneer de afbraak te snel gebeurt ontstaat er anemie.Voorbeelden zijn anemie als gevolg van defecten in de erytrocytmembraan (sferocytose, anemie door enzymdefecten (G6PD- en pyruvaatkinasedeficiëntie) en auto-immuunhemolytische anemie (AIHA)

Types
Anemie kan ook op basis van MCV worden onderverdeeld in laag MCV (microcytische anemie, zoals ijzergebreksanemie of thalassemie), normaal MCV (normocytische anemie, zoals acuut bloedverlies, chronische ziekte, nierfalen, zwangerschap of hypothyroïdisme) en hoog MCV (macrocytische anemie, zoals vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie, alcoholgebruik of cytotoxisch). 

 

Anamnese
Patiënten die mogelijk een anemie hebben zullen bij een arts komen met klachten van bijvoorbeeld moeheid en duizeligheid. Ook kunnen zijn kortademig worden bij inspanning met hierbij een snellere hartslag en ademhaling. Dit kan voor patiënten voelen als hartkloppingen. De klachten nemen in ernst toe naarmate de anemie sneller ontstaan is. Wanneer de anemie zich geleidelijk (gedurende maanden) ontwikkeld heeft, past het lichaam zich aan en kunnen patiënten verrassend weinig klachten hebben.
In de regel zal vaak, na het bespreken van bovenstaande klachten, eerst bloed geprikt worden om de verdenking anemie te objectiveren. Wanneer er in het bloed een anemie aangetroffen wordt kan vervolgens nagegaan worden waar de anemie vandaan komt. 
Wanneer je denkt aan ijzergebreksanemie kan je vragen naar:

  • Hevig menstrueel bloedverlies (14% van de vrouwen)
  • Bloedverlies om een andere reden (grote operatie, trauma, bloeddonatie etc)
  • Denk bij patiënten > 50 jaar (arbitrair) ook aan ijzergebreksanemie op basis van gastro-intestinale maligniteiten
    • Vraag naar algemene malaise en/of onverklaard gewichtsverlies: 5 procent gewichtsverlies binnen 1 maand of 10 procent binnen 6 maanden
    • Vraag naar (bloed)braken, melaene en stoornissen bij voedselpassage
    • Vraag naar rectaal bloedverlies, een veranderd defecatiepatroon en een positieve familieanamnese voor CRC 

Wanneer je denkt aan vitamine B12 of foliumzuur tekort:

  • Veganisme of overmatig alcohol gebruik
  • IBD of maag- /darmresectie 
  • Gebruikt de patiënt metformine (metformine vermindert de opname van vitamine B12 in het ileum) of een protonpompremmer

Vraag altijd naar recent doorgemaakte infecties of chronische ziekten zoals een maligniteit of auto-immuun aandoening. 


Lichamelijk onderzoek
Mensen met een anemie zullen vaak bleek in hun gezicht zien en ook bleke slijmvliezen hebben. Zij kunnen daarnaast last hebben van koude handen en voeten.
Verder hangt het lichamelijk onderzoek erg samen met de anamnese. Zo kan je als je bij vrouwen boven de 50 jaar zonder hevig menstrueel bloedverlies en mannen boven de 50 jaar met anemie en anamnestische maag- en/of buikklachten, een algemeen buikonderzoek met rectaal toucher doen. 

Aanvullend onderzoek (figuur 2)

Figuur 2: stroomschema in de keuze voor het kiezen van aanvullend onderzoek.

Bron: Nederlands huisartsen genootschap. NHG-richtlijn anemie. [Internet] Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie#volledige-tekst-inleiding [03-11-2020]


Zoals aangegeven wordt het hebben van een anemie geobjectiveerd in het bloed.
Gastro- en/of coloscopie kan gedaan worden ter uitsluiting van een maligniteit en zijn geïndiceerd bij mannen en vrouwen (zonder hevig menstrueel bloedverlies) boven de 50 jaar met een vastgestelde ijzergebreksanemie of maag-/darmklachten in de anamnese. 

 

Behandeling
Ijzergebreksanemie

  • Ferrofumaraat, 1-3/daags 100-200 mg afhankelijk van de ernst van de anemie. Tabletten worden bij voorkeur op een lege maag ingenomen, maar bij maag-darm bijwerkingen liefst na de maaltijd. Melk en thee verminderen de resorptie van ijzer, waar vitamine C deze juist bevorderd. 
    • Controleer het Hb 4 weken na de start van de behandeling. Je verwacht een stijging van minstens 0,5 mmol/l per week bij adequate dosering. 
    • Om de ijzerreserves aan te vullen dient men de orale therapie 8 tot 12 weken na het bereiken van een normaal Hb-gehalte nog te continueren. 

Anemie door foliumzuur of vitamine B12 tekort

  • Cyanocobalamine 1/daags 1000 microg bij een vitamine B12 tekort
  • Foliumzuurtablet 1/daags 0,5 mg bij een foliumzuur tekort 
    • Controleer het Hb na 4 weken en nog eens na 8 tot 10 weken. Na 4 weken suppletie van zowel foliumzuur als vitamine B12 dient het Hb minstens 10% gestegen te zijn. 
    • Suppletie dient minstens 6 tot 12 weken na het bereiken van het gewenste Hb-gehalte doorgezet te worden. Bij een pernicieuze anemie is suppletie levenslang noodzakelijk.

Bij patiënten met een Hb lager dan 5 mmol/l of een Hb lager dan 6 mmol/l in combinatie met cardiopulmonale comorbiditeit, kan een bloedtransfusie overwogen worden.

 

Bronnenlijst

  1. Nederlands huisartsen genootschap. NHG-richtlijn anemie. [Internet] Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie#volledige-tekst-inleiding [03-11-2020]

  2. Hematologie Groningen. Anemie (bloedarmoede). [Internet]. Beschikbaar via: https://hematologiegroningen.nl/patienten/content/3anemie.htm [03-11-2020]