Uterus myomatosus

Uterus myomatosus, ook bekend als vleesboom, is een lokale proliferatie van de baarmoederwand. Prevalentie is het hoogst bij vrouwen van 40-50 jaar (1 in de 4 blanke vrouwen en 1 in de 2 donkere vrouwen). Leiomyomata is de meest voorkomende indicatie (30%) voor een hysterectomie. Een myomectomie, baarmoedercurettage, operatieve hysteroscopie en embolisatie van de baarmoeder (VAE) kan ook worden uitgevoerd.
Ingedeeld (figuur 1) in intramuraal (gecentreerd in de spierwand van de baarmoeder), subserosal (net onder de baarmoeder serosa) (subgroep is gesteeld leiomyoom; blijft verbonden met de baarmoeder door een steel) en submucosaal (net onder het endometrium). De meeste ontwikkelen zich vanuit het myometrium als intramurale leiomyomata, en 5% vanuit de baarmoederhals. Het zijn hormonaal reagerende, goedaardige tumoren die dus goed reageren op oestrogeen. De menopauze veroorzaakt stopzetting van tumorgroei en atrofie. Progesteron stimuleert juist de groei ervan. Etiologie is onbekend, maar translocatie, deletie, kleine groeifactor en epidermale groeifactor kunnen een rol spelen.


Figuur 1: de verschillende locaties waar een vleesboom, of uterus myomatosus, kan optreden.

Bron: Nv G. Verwijderen van van myomen of vleesbomen (Myomectomie) [Internet]. Gezondheid.be. [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=2381  


Anamnese en lichamelijk onderzoek

Patiënten zijn over het algemeen symptoomloos: 25% van alle vrouwen hebben een myoom. Wanneer een myoom wel symptomen geeft is dit vaak in de vorm van menoragie of onderbuikspijn. Bloeden is de meest voorkomende oorzaak, met langere en zwaardere menstruatiecyclus (menorragie: menstruatiebloed van> 80 ml) als gevolg van vervorming van de endometriumholte door een onderliggende tumor. Verhoogde bloedingsneiging door:

  • Verandering van de normale myometriale contractiele functie in de kleine slagader en arteriolaire bloedtoevoer die ten grondslag ligt aan het endometrium
  • Onvermogen van het bovenliggende endometrium om te reageren op de normale oestrogeen/progesteron menstruatiefasen, wat bijdraagt ​​aan onvolledige vernieuwing van het endometrium
  • Druknecrose van het bovenliggende endometriale bed, waardoor vasculaire oppervlakken worden blootgelegd die meer bloeden dan normaal bij endometriale vernieuwing

Een progressieve toename van de bekkendruk wordt ook vaak veroorzaakt door langzaam vergrote myomen en is meestal asymptomatisch. Het kan druk veroorzaken op de urineleiders wanneer ze de bekkenrand passeren, wat leidt tot hydroureter (dilatatie van de urineleider) en mogelijk hydronefrose (dilatatie van het nierbekken en de kelken).
Er kan secundaire dysmenorroe optreden. Andere pijnsymptomen kunnen ook optreden, resulterend in gebieden met weefselnecrose of gebieden met subnecrotische vasculaire ischemie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een abdominopelvisch onderzoek uitgevoerd door middel van een vaginaal of rectovaginaal-toucher. Hierbij ervaar je het hard aanvoelen van onregelmatige massa in de middellijn van het bekken.


Aanvullend onderzoek
De diagnose is gebaseerd op lichamelijk onderzoek of beeldvorming (US, of MRI indien te groot) waarbij afwijkingen in de baarmoederholte worden waargenomen. Uteriene leiomyomata is meestal aanwezig als een grote, middellijn, onregelmatig gevormde mobiele bekkenmassa met een karakteristiek 'hard gevoel' of solide kwaliteit. De mate van vergroting wordt meestal uitgedrukt in termen ("grootte van weken") die worden gebruikt om de equivalente zwangerschapsgrootte te schatten.
Hysteroscopie, hysterosalpingografie en echografie met infusie van zoutoplossing zijn de beste technieken voor het identificeren van intra-uteriene laesies zoals submucosale myomata en poliepen. Een chirurgische evaluatie is geïndiceerd als LO of echo niet voldoende is.

 

Behandeling
De meeste myomen hebben geen behandeling nodig, vooral wanneer het een toevalsbevinding is. Wanneer de symptomen te ernstig worden, kan er worden overgegaan op behandeling.

Medische behandeling
Minimaliseer bloeding door suppletie van progestage en/of prostaglandinesynthetaseremmers, waardoor de hoeveelheid secundaire dysmenorroe en de hoeveelheid menstruatie ook afnemen. IJzer- en vitamine-supplemente worden gegeven als de patiënt bloedarmoede heeft. NSAID's en antifibrinolytische middelen kunnen worden genomen voor menorragie.
Fibromen behandeld door remming van de oestrogeensecretie. Verwijdering van de ovariële oestrogeenbron kan worden bereikt door onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-ovariële-as door het gebruik van gonadotropine-afgevende hormoonagonisten (GnRH-analogen), waarbij de vleesboomgrootte met 40-60% wordt verkleind. Dit is een 6 maanden therapie en wordt voorafgaand aan hysterectomie gedaan of totdat de menopauze optreedt.
Danazol wordt gebruikt om de endogene productie van ovarieel oestrogeen te verminderen, maar er zijn meerdere bijwerkingen.

Chirurgische behandeling
Myomectomie bij patiënten die mogelijk kinderen willen of bij wie de vruchtbaarheid wordt aangetast door myomen, maar indicaties zijn vooral een snel groter wordende bekkenmassa, symptomen die niet kunnen worden verlicht met medische behandeling en vergroting van een asymptomatisch myoom tot het punt dat hydronefrose ontstaat. Contra-indicaties zijn zwangerschap, gevorderde adnexale ziekte, maligniteit en de situatie waarin enucleatie van de myomen de functie van de baarmoeder volledig in gevaar zou brengen. Complicaties zijn bloedverlies, infecties en verklevingen in het bekken. Alleen bij symptomatische vrouwen die de vruchtbare leeftijd hebben voltooid.

Andere behandelmogelijkheden

  • Myolyse
  • UAE: selectieve catherisatie van de uteriene arterie met embolisatie met behulp van polyvinylalcoholdeeltjes die een acuut myomeninfarct veroorzaken. Complicaties zijn bloeding, druk, pijn en vertraagde infectie en/of passage van necrotische vleesbomen. Niet uitvoeren bij vrouwen die zwanger willen worden.
  • MRI-geleide gefocusseerde echografie: een gebruikte echografie-eenheid levert voldoende ultrasone energie aan een bepaald punt om de temperatuur te verhogen tot ongeveer 70°C. Dit resulteert in coagulatieve necrose en een afname van de myomagrootte.

 

Zwangerschap
Het is geassocieerd met onvruchtbaarheid, maar vrouwen worden wel normaal zwanger. Hoewel er met meerdere vleesbomen meer problemen en pijn kan optreden. Bedrust en sterke pijnstillers zijn meestal voldoende, al kan myomectomie nodig zijn, maar kan leiden tot abortus of vroegtijdige bevalling en daarom worden profylactische β-adrenerge tocolytica gebruikt. Myomectomie tijdens de zwangerschap moet worden beperkt tot myomen met een discrete pedikel die kan worden geklemd en gemakkelijk kan worden geligeerd.

 

Bronnenlijst

  1. Beckmann C. Obstetrics and gynecology. 7th edition. 2013.

  2. Nv G. Verwijderen van van myomen of vleesbomen (Myomectomie) [Internet]. Gezondheid.be. [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=2381