Prolaps

Epidemiologie
De prevalentie van een vaginale prolaps in de leeftijdscategorie 45-65 jaar bedraagt 25 per 1000 patiëntjaren en stijgt geleidelijk tot 98 per 1000 op de leeftijd van 75 en ouder. Waarschijnlijk ligt deze prevalentie veel hoger, omdat niet elke vrouw met een prolaps naar de huisarts gaat. De incidentie blijft met het toenemen van de leeftijd ongeveer gelijk en bedraagt 6-8 per 1000 patiëntjaren. De incidentie van een operatief gecorrigeerde prolaps ligt veel lager, namelijk 1 per 1000. 

Fysiologie
De functie van de bekkenbodem is enerzijds het voorkomen van uitzakken van de intra-abdominale organen. De bekkenbodem werkt als een soort trampoline, waarbij bij plotselinge drukveranderingen, zoals hoesten of persen, de drukschommeling wordt opgevangen door middel van contractie. De druk wordt gelijkmatig over alle organen verdeeld, waardoor deze op hun plaats blijven. Anderzijds is de functie het normaal laten functioneren van de drie orgaansystemen die door de bekkenbodem lopen; de voortplantingsorganen, lagere urinewegen en de tractus gastrointestinalis. De bekkenbodem moet hierbij ervoor zorgen dat deze orgaansystemen een normale positionering hebben. 

Pathogenese en etiologie 
Een verzakking kan worden veroorzaakt door verschillende mechanismen. In het kleine bekken heerst voortdurend een evenwicht tussen de krachten die de vagina, of andere structuren, naar buiten drukken en krachten die ervoor zorgen dat deze op hun plaats blijven. Een prolaps kan worden veroorzaakt door: 

  • Verhoging intra-abdominale druk, bij:
    • vrouwen die veel hoesten (patiënten met COPD);
    • vrouwen bij wie de inhoud van de buikholte toeneemt (door bijv. adipositas);
    • en bij vrouwen met chronische obstipatie die veel moeten persen. 
  • Vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem, door:
    • beschadiging van het collageen en spieren in het kleine bekken door zwangerschap en geboorte, veroudering en menopauze;
    • zwangerschap en bevalling wat kan leiden tot direct letsel (bijv. bij rupturen), beschadiging van de n. pudendus en neurogene innervatie van de m. levator ani en tot veranderingen in samenstelling en elasticiteit van het bindweefsel;
    • veroudering, waardoor verandering van neurogene innervatie en het bindweefsel optreedt;
    • menopauze, waarbij verlies aan oestrogeenstimulatie leidt tot atrofie van het epitheel en bindweefsel van vooral de vagina en lagere urinewegen. 

 

Anamnese
Er moet vastgesteld worden of de klachten worden veroorzaakt door een verzakking of dat de klachten gerelateerd zijn aan andere problematiek. 

  • Vraag naar typische klachten: een balgevoel dat in de loop van de dag toeneemt of een moe of zwaar gevoel onder in de buik of in de vagina. 
  • Ziet de vrouw de verzakking?
  • Zijn er pijnklachten in bijvoorbeeld de rug of buik?
  • Wordt de patiënt belemmerd in het dagelijks leven?
  • Is er sprake van stressincontinentie (eerste symptoom) of retentieklachten (vergevorderd)?
  • Is er sprake van urgency? Kan de patiënt goed uitplassen?
  • Is er sprake van constipatie? Moet de patiënt met haar vingers de vagina-achterwand terugduwen om defecatie te ontlasten?
  • Is er sprake van anale incontinentie of flatus?
  • Is er sprake van problematiek in seksueel functioneren (mechanisch of ongemak)?
  • Is er decubitus van het voorliggende deel?
  • Zijn er risicofactoren aanwezig, zoals chronische belasting/druk verhogende momenten, zwaar lichamelijke arbeid of eerdere bevallingen?

 

Lichamelijk onderzoek 

  • Inspectie uitwendige genitalia en perineale en perianale regio’s. 
  • Toestand van de bekkenbodemspier (m. levator ani) in rust en tijdens contractie door vingers intravaginaal en rectaal te plaatsen. 
  • Testen anusreflex. 
  • Beoordelen veroudering weefsel (atrofie). 
  • Gynaecologisch onderzoek, zoals bimanueel onderzoek, ter beoordelen van aanwezigheid van afwijkingen in het kleine bekken. 
  • Pelvic organ prolapse quantification (POPQ) in ontspannen staat, maar ook bij persen of hoesten. Hierbij meet je een aantal landmarks in centimeters om het stadium van de verzakking te kunnen bepalen (figuur 1).

Figuur 1: POPQ classificatie.

Bron: Costantini E., Natale F., Carbone A., Pastore A.L., Palleschi G. (2016) Pelvic Organ Prolapse. In: Heesakkers J., Chapple C., De Ridder D., Farag F. (eds) Practical Functional Urology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-25430-2_7

 

Aanvullend onderzoek
Dit wordt alleen op indicatie verricht:

  • Functie onderzoek:
    • Urodynamisch onderzoek (UDO)
    • Anorectaal functieonderzoek 
  • Beeldvormend onderzoek
    • Zoals bijvoorbeeld een MRI

 

Behandeling

  • Pessariumtherapie (meestal een ring). Dit is een eenvoudig in te brengen oplossing, maar kent ook een aantal nadelen; bijv. fluor vaginalis of decubitusplekken. 
  • Bekkenbodemfysiotherapie ter bevordering kracht en coördinatie van de m. levator ani bij stadium 1 of 2 verzakkingen. 
  • Operatieve behandelingen, zoals een voor- of achterwand plastiek of het verwijderen van de uterus. Hierbij bestaat altijd een kans op een recidief van de prolaps. 

 

Bronnenlijst

  1. Heineman, MJ. Obstetrie en gynaecologie. 7de editie. Amsterdam: Reed Business; 2012. 

  2. Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn Prolaps. [Internet]. Beschikbaar van: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/definitieve_richtlijn_prolaps_2014_21_0.pdf. [Geraadpleegd op 18-04-2021]. 

  3. Federatie Medisch Specialisten. Prolaps. [Internet]. Beschikbaar van: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/prolaps/urodynamisch_onderzoek_bij_prolaps.html. [Geraadpleegd op 18-04-2021].

  4. Romée Snijders, Veerle Smit. Compendium geneeskunde 2.0: boek 2. Amsterdam: Synopsis B.V.; 2019.