Placenta praevia en abruptio

Bloedingen in de tweede helft van de bloedingen, 4-5% van zwangerschappen, komen in veel gevallen door een placenta praevia, of een placenta abruptio. Wanneer er pijn is, wordt dit veelal sneller geassocieerd met een abruptio; geen pijn neigt naar een praevia. 2 minder voorkomende oorzaken van 3e trimester bloedingen zijn vasa praevia (passage van fetale bloedbanen over internale os) en uterine rupture (baarmoederbreuk waarbij er breuk is van de baarmoeder van endometrium naar serosa).

Epidemiologie 
Placenta praevia komt voor bij ongeveer 0.3 tot 0.5% van alle zwangerschappen (1:200). Van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap berust ongeveer 20% op placenta praevia of lage insertie. Een piek wordt gezien rondom de 29/30e week van de zwangerschap. Voor de 24e week is het zeldzamer.

Etiologie en pathofysiologie
De oorzaak is onbekend. Hogere leeftijd, eerdere bevallingen (met name sectio’s) en infertiliteitsbehandelingen geven een verhoogd risico. Een klinische placenta praevia betekent dat de placenta zo laag in de uterus ligt dat de placenta het ostium internum uteri bedekt (figuur 1). Dit kan geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk zijn (placenta praevia lateralis) zijn. Bij een placenta praevia marginalis reikt de placenta tot het ostium. Als de placenta echografisch net niet tot het ostium reikt, maar wel laag geïnsereerd is (laag zittende placenta), kunnen met placenta praevia vergelijkbare symptomen optreden. Bij een placenta abruptio is de onderliggende oorzaak een bloeding in de decidua basalis (figuur 2). Wanneer het bloed niet weg kan stromen, ontstaan er heftige contracties, waarbij de hartslag van de fetus aangetast wordt. Verschillende risicofactoren zijn hypertensie, pre-eclampsie, roken, multipariteit, trauma en een verhoogd alfa-fetoprotein.

Figuur 1: verschillende vormen van placenta praevia.

Figuur 2: verschillende vormen van placenta abruptio. 

Bron: Beckmann, C. and Ling, F., n.d. Obstetrics And Gynecology. Lippincott Williams And Wilkins.


Anamnese
 

  • Is er sprake van recidiverend, pijnloos, vaginaal bloedverlies? Denk aan praevia.
  • Is er sprak van (abdominale) pijn en vaginaal bloedverlies? Denk aan abruptio.
    • Hypertone uterus
    • Foetaal nood
    • Stollingsstoornis
    • Nierfunctiestoornissen

 

Lichamelijk onderzoek 

  • Liggingsafwijking van het kind (stuit- of dwarsligging). 
  • Het voorliggend deel daalt niet in, blijft beweeglijk boven de bekkeningang staan en is niet met het bekken in contact te brengen.

Let op!
Bij een placenta praevia wordt tijdens de zwangerschap soms in het geheel geen bloedverlies gevonden en treden pas tijdens de baring overvloedige en levensbedreigende bloedingen op. Vooral in dat geval vormen recidiverende liggingsafwijkingen een belangrijk aanknopingspunt om aan de diagnose te denken.
Toucheren bij bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap en verdenking op placenta praevia is gevaarlijk, omdat het een grote bloeding kan veroorzaken.

 

Aanvullend onderzoek 
Screeningsecho bij 20 weken. Indien er hier een voorliggende placenta op te zien is, bestaat er indicatie om bij 30 weken een vaginale echo te maken ter lokalisatie van de placenta. Meer dan 90% van de bij 20 weken echografisch laag liggende placenta’s ‘schuift’ weg van de cervix en het onderste uterussegment. Je kan dus eigenlijk de diagnose pas betrouwbaar stellen in het derde trimester. 
De diagnose placenta praevia totalis wordt met behulp van echoscopie gesteld en daarmee kan ook een placenta praevia worden uitgesloten. Er is echter een grensgebied (placenta praevia lateralis of marginalis, laag geïnsereerde placenta), waarbij de exacte diagnose onzeker blijft. Verder is bloedbeeld gericht op anemie geïndiceerd bij een hevige bloeding.
De diagnose van placenta abruptio kan niet gesteld worden op anamnese en lichamelijk onderzoek. Een echo is geïndiceerd hierbij.
Een bloedonderzoek kan worden uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken naar:

  • Algemeen bloedbeeld
  • D-dimeer
  • Lever- en nierfuncties

 

Behandeling 
Bij bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap moet de zwangere naar het ziekenhuis worden verwezen. De behandeling bestaat uit het bestrijden van een eventuele anemie. Er kan weeënremming (betamimetica, calciumblokkers of oxytocine-antagonisten) worden toegepast al dan niet in combinatie met corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping. Getracht wordt conservatief te blijven tot een zwangerschapsduur van ongeveer 36–37 weken. Wanneer de baring doorzet of wanneer het bloedverlies te hevig wordt, moet worden ingegrepen. In het algemeen is bij placenta praevia een sectio caesarea geïndiceerd, behalve wanneer de baring doorzet bij een zeer korte zwangerschapsduur (in het tweede trimester). Dan kan soms een vaginale baring worden afgewacht als het bloedverlies niet te groot is. Dat laatste geldt ook voor een marginale placenta praevia: amniotomie heeft dan vaak vermindering van het bloedverlies tot gevolg, omdat het voorliggend deel drukt op het gebied waaruit het bloedverlies optreedt, waardoor bij een goede foetale conditie een vaginale baring mogelijk is.
Bij een placenta abruptio is de focus gericht op het onderhouden van het cardiovasculair systeem middels vloeistof. Daarnaast is het belangrijk om insufficiëntie van de placenta uit te sluiten met het monitoren van moeder en kind. Tot slot kan overgegaan worden op een C-sectie indien de bloeding te erg is.
Let op! Het leven van de moeder wordt belangrijker beschouwd in dit geval.

 

Prognose 
Risico’s voor het kind: 

  • Verslechtering van de conditie; 
  • Vroeggeboorte door het op gang komen va de baring of door het uitvoeren van een sectio wegens het hevige bloedverlies; 
  • Uitzakken van de navelstreng; 
  • Anemie of shock.

Risico’s voor de moeder: 

  • In shock raken;
  • Vruchtwaterembolie;
  • Nabloeding van het placentabed, waardoor een verhoogd risico op uterusextirpatie.

 

Bronnenlijst

  1. Prins, M., van Roosmalen, J., Smit, Y., Scherjon, S., & van Dillen, J. Praktische verloskunde.

  2. Beckmann, C. and Ling, F., n.d. Obstetrics And Gynecology. Lippincott Williams And Wilkins.