Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Gynaecologie en verloskunde » Hypertensie tijdens de zwangerschap

Hypertensie tijdens de zwangerschap

Er zijn verschillende hypertensieve aandoeningen die tijdens de zwangerschap kunnen optreden en welke elkaar kunnen opvolgen. Er wordt gesproken van zwangerschapshypertensie als er sprake is van hypertensie die ontstaat na de 20-24e zwangerschapsweek en er geen proteïnurie of tekenen van orgaanschade zijn. Zijn deze tekenen er wel, dan spreken we van pre-eclampsie. In de volksmond wordt dit ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd. Eclampsie is de aanwezigheid van convulsies bij een patiënte met pre-eclampsie. Het HELLP-Syndroom is een ernstige vorm van pre-eclampsie, de naam staat voor hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count. 

Epidemiologie en etiologie
Zwangerschapshypertensie is een idiopathische aandoening en komt wereldwijd voor bij 6-17% van de nulliparae, bij multiparae ligt het percentage lager, namelijk 2-4%. Het risico op pre-eclampsie bij zwangerschapshypertensie is 10-50%. Pre-eclampsie heeft wereldwijd een prevalentie van 4-6% van alle zwangerschappen. 90% van deze gevallen ontstaat na de 34e zwangerschapsweek. De pathogenese van pre-eclampsie kent 2 fasen:

  1. Insufficiënte placentatie: er is onvoldoende cytotrofoblastmigratie in de decidua van de placenta. Daarbij is een slechte aanleg van spiraalarteriën te zien. Hierdoor ontstaat er placentaire endotheeldisfunctie waardoor hypoxemie ontstaat.
  2. Verhoogde afgifte uit de placenta van 2 angiogeneseremmende factoren (figuur 1), namelijk vrij circulerende vormen van fms-achtig tyrosinekinase 1 (sFlt-1) en endogline (sEng).
    • In de maternale circulatie remmen deze factoren de vasculair-endotheliale groeifactor (VEGF) en transformerende groeifactor β (TGFβ), wat resulteert in endotheelcelactivatie en inflammatie en leidt uiteindelijk tot het klinisch beeld van pre-eclampsie.
    • De stijging van de plasmaconcentraties van sFlt-1 en sEng gaat 6-8 weken vooraf aan het optreden van pre-eclampsie.

Figuur 1: de rollen van VEGF en TGFβ bij een normale zwangerschap (boven) en pe-eclampsie (onder).

Bron: Koen Verdonk, Willy Visser, Eric A.P. Steegers, Mariëtte H.W. Kappers, A.H. Jan Danser, Anton H. van den Meiracker. Nieuwe inzichten in pathogenese van pre-eclampsie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; april 2011. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/artikelen/nieuwe-inzichten-pathogenese-van-pre-eclampsie/volledig#:~:text=De%20pathogenese%20van%20pre%2Declampsie,en%20van%20endogline%20(sEng).


Eclampsie is de aanwezigheid van convulsies bij een patiënte met pre-eclampsie. Dit komt voor bij 2-3% van de vrouwen met ernstige pre-eclampsie zonder magnesiumsulfaatprofylaxe, de incidentie is 15-100:100.000 geboortes waarbij de piekincidentie ligt bij adolescentie en vrouwen >35 jaar. Ook eclampsie is een idiopathisch ziektebeeld. Eclampsie treedt bij 20% intrapartum en bij 40% postpartum op (<48 uur).

Het HELLP-syndroom heeft een prevalentie van 0,1-0,2% van alle zwangerschappen en 10-20% van vrouwen met (pre)-eclampsie. De oorzaak van het HELLP-syndroom is de afwijkende placentaontwikkeling en -functie zoals hierboven omschreven, met daarbij hepatische inflammatie en activatie van het stollingssysteem.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van zwangerschapshypertensie, (pre-)eclampsie of HELLP-syndroom zijn: diabetes mellitus, meerlingzwangerschap, chronisch nierfalen, mola-zwangerschap, nullipariteit, obesitas, hoge maternale leeftijd, negroïde ras en pre-eclampsie/HELLP in de voorgeschiedenis. Risicofactoren voor progressie van zwangerschapshypertensie naar pre-eclampsie zijn een zwangerschapsduur <34 weken op moment van diagnose, verhoogd serumurinezuur en het negroïde ras.

 

Anamnese

Zwangerschapshypertensie is meestal asymptomatisch waarbij er soms hoofdpijn en/of oedemen zijn. Pre-eclampsie is daarbij ook vaak asymptomatisch met hoofdpijn, misselijkheid, braken, longoedeem, perifeer oedeem, oligurie, pijn (bandgevoel bovenbuik/epigastrio of tussen scapulae), retrosternale pijn en visusstoornissen (sterretjes zien). Bij eclampsie is er additioneel bewustzijnsverlies (tot coma) met convulsies (tonisch-clonisch, tongbeet, urineverlies), hevige hoofdpijn, pijn epigastrio/RBB, visusstoornissen.

Wees je ervan bewust dat veelvuldig oedeem, uiteindelijk kan leiden tot vocht in de longen (longoedeem) en buik (ascites). Hierom is bij tekenen van longoedeem en ascites sprake van een gevorderdere (pre-)eclampsie. Echter zijn hier geen strikte criteria aan verbonden.

Het HELLP-syndroom wordt gekenmerkt door ascites, braken, pijn epigastrio/RBB, hoofdpijn, icterus, algehele malaise, misselijk en visusstoornissen. Het verloopt meestal in aanvallen (schubs), die vooral ’s nachts optreden. Hoe erger de aanval (pijn in epigastrio), hoe hoger de leverparenchymtesten en hoe lager het trombocytenaantal.

 

Lichamelijk onderzoek

Zwangerschapshypertensie

  • RR systolisch >140 mmHg of diastolisch >90 mmHg
  • Perifere oedemen.

Pre-eclampsie

  • RR systolisch >140 mmHg of diastolisch >90 mmHg
  • Heel soms petechiën of oedemen.
  • Crepetaties te horen bij auscultatie bij longoedemen.
  • Drukpijn in de epigastrio en RBB bij palpatie
  • Hyperreflexie of clonus bij neurologisch onderzoek.

Eclampsie

  • Pols normaal of hoger
  • Verhoogde bloeddruk bij 75%.
  • Bij neurologisch onderzoek functieverlies hersenzenuwen
  • Geheugenverlies
  • Hyperreflexie.

HELLP-syndroom

  • Pols gelijk of hoger
  • Verhoogde bloeddruk
  • Saturatie gelijk of verlaagd
  • Icterus.

 

Aanvullend onderzoek

Zwangerschapshypertensie
Ter uitsluiting van pre-eclampsie/HELLP wordt er lab geprikt, waarbij er een normaal bloedbeeld is met normale urinezuur, creatinine, ASAT en ALAT. Belangrijk is een urinesediment die negatief is en er dus geen proteïnurie is.

Pre-eclampsie

  • Lab: Hb gelijk of verhoogd, Hct gelijk of verhoogd, trombocyten gelijk of verlaagd, urinezuur verhoogd, ASAT/ALAT gelijk of verhoofd.
  • Urinesediement: proteïnurie (>0,3 g).
  • TAE: IUGR, doppler flow (a. umbilicalis en a. cerebri media), oligohydramnion.
  • CTG: foetale bradycardie met verminderde variabiliteit en deceleraties, mogelijk is er foetale nood.

Eclampsie
Idem als pre-eclampsie. MRI-/CT-cerebrum wordt uigevoerd bij een atypische presentatie ter uitsluiting van een andere oorzaak.

HELLP-syndroom

  • Lab: Hb verlaagd, trombocyten verlaagd, verhoogde ASAT/ALAT, verlaagde haptoglobine, verhoogde indirecte bilirubine, verhoogde creatinine, verhoogd LDH, verhoogd urinezuur.
  • Urine: proteïnurie (>0,3 g).
  • Echo abdomen
  • CTG: evaluatie vitaliteit foetus.

 

Behandeling

De enige echte oplossing voor alle bovenstaande ziektebeelden is partus, echter is dit afhankelijk van de zwangerschapsduur en de ontwikkeling van de baby.

Zwangerschapshypertensie

  • Informeren over alarmsymptomen (minder foetale beweging, hoofdpijn, malaise, misselijkheid, visusstoornissen, pijn bandgevoel epigastrio/BB/tussen scapulae). Daarnaast frequente controle bloedbeeld, bloeddruk en proteïnurie. Bij ernstige hypertensie (systolisch >160 mmHG of diastolisch >110 mmHg) kan antihypertensiva en magnesiumsulfaatprofylaxe worden gegeven.

Pre-eclampsie

  • Opname met frequente controle bloeddruk (2x per dag) en proteïnurie (2x per week). Daarnaast antihypertensiva (methyldopa/labetalol/nifedipine), bij ernstige hypertensie (systolisch >160 mmHg of diastolisch >110 mmHg) intraveneus, magnesiumsulfaat intrapartum (eclampsieprofylaxe). Acetylsalicylzuur als profylaxe bij een volgende zwangerschap. Inleiding of sectio vanaf 36-37 weken of bij klinische achteruitgang.

Eclampsie

  • Behoud en stabilisatie maternale gezondheid, creëren vrije luchtweg ter voorkoming van aspiratie (zijligging, mayotube). Magnesiumsulfaat intraveneus (continue tot 48u postpartum), antihypertensivum intraveneus. Oxygenatie (plaats moeder in linkerzijligging en start O2-therapie). Sectio indien persisterende foetale stress na stabilisatie moeder. Let op, bij rechterzijligging geeft mogelijk vena cava inferior compressie, die kan leiden tot maternale hypotensie en shock. Foetale bradycardie verbetert met maternale therapie.

HELLP-syndroom

  • Eclampsieprofylaxe magnesiumsulfaat intraveneus, antihypertensiva intraveneus bij ernstige hypertensie (systolisch >160 mmHg of diastolisch >110 mmHg) labetalol/hydralazine, trombocytentransfusie voor partus als trombocyten <20.000/μL of voor sectio als trombocyten <50.000/μL. Inleiding of sectio afhankelijk van de toestand van de baby. Meestal wordt gekozen voor een sectio om de conditie van de baby zo goed mogelijk te houden.

 

Prognose

Bij zwangerschapshypertensie worden de meeste vrouwen in de 1e week postpartum normotensief. Het herhalingsrisico bij een volgende zwangerschap is 22% en er is een sterk risico voor de ontwikkeling van essentiële hypertensie in het latere leven.
De mortaliteit van pre-eclampsie is 1:100.000 zwangerschappen, 10-15% van de maternale sterfte wereldwijd is geassocieerd met pre-eclampsie/eclampsie. Het recidiefrisico is 25-30% na ernstige pre-eclampsie of HELLP. Een recidief treedt bij een voldragen zwangerschap meestal op bij een langere zwangerschapsduur.
De mortaliteit van eclampsie is 2%. Maternale complicaties: CVA, DIS, longoedeem, acuut nierfalen, HELLP-syndroom, risico op problemen bij een volgende zwangerschap, overlijden. Foetale complicaties: prematuriteit, abruptio placentae, intra-uteriene asfyxie.

Bij het HELLP-syndroom is gestationele leeftijd de belangrijkste foetale prognostische factor. Maternale bloedwaarden hebben geen invloed op de foetale prognose. Recidiefrisico bij HELLP is 1-2%, daarnaast is er 25-30% kans op pre-eclampsie bij een volgende zwangerschap. Maternale complicaties zijn:

Foetale complicaties zijn 7-20% mortaliteit met name door abruptio placentae, IUGR of prematuriteit.

 

Bronnenlijst

  1. Koen Verdonk, Willy Visser, Eric A.P. Steegers, Mariëtte H.W. Kappers, A.H. Jan Danser, Anton H. van den Meiracker. Nieuwe inzichten in pathogenese van pre-eclampsie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; april 2011. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/artikelen/nieuwe-inzichten-pathogenese-van-pre-eclampsie/volledig#:~:text=De%20pathogenese%20van%20pre%2Declampsie,en%20van%20endogline%20(sEng).
  2. Zwangerschapsvergiftiging. Geraadpleegd op 17-03-2021. Beschikbaar via: https://www.hellp.nl/wat-is-hellppe/
  3. Zwangerschapshypertensie. Isala ziekenhuis, Zwolle. Geraadpleegd op 17-03-2021. Beschikbaar via: https://www.isala.nl/patientenfolders/5004-pre-eclampsie-en-hellp-syndroom/
  4. Romée Snijders, Veerle Smit. Compendium geneeskunde 2.0: boek 2. Amsterdam: Synopsis B.V.; november 2019. p.131-132. 
  5. Dr. O.W.H. van der Heijden. Factsheet Pre-eclampsie voor in de spreekkamer. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie; mei 2019. Beschikbaar via: https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2019/06/Factsheet-Pre-eclampsie.pdf