Extra-uterine graviditeit

Etiologie en epidemiologie
Tijdens de ovulatie komt een eicel vrij uit de eierstok en wordt deze opgenomen door de tuba, hier wordt de eicel bevrucht door een zaadcel. Na de bevruchting nestelt deze bevruchte eicel zich normaal gezien in de baarmoeder. Wanneer de innesteling buiten de baarmoederholte plaatsvindt, ontstaat een extra-uteriene graviditeit (EUG). Een EUG komt voor bij minder dan 1 op de 100 zwangerschappen. De meeste EUG’s ontstaan in de tuba (tubulaire EUG), maar een klein percentage nestelt zich elders in (denk aan de buikholte). 
Een EUG ontstaat dus als het normale transport van de bevruchte eicel niet goed verloopt of zelfs wordt belemmerd. Er zijn verschillende oorzaken voor een EUG, maar de werkelijke oorzaak is vaak niet bekend. Mogelijke oorzaken kunnen zijn:

  • Tubapathologie: eerdere EUG, infectie, subfertiliteit, aangeboren afwijking tuba, endometriose. 
  • Eerdere tubachirurgie
  • Zwangerschap bij een anticonceptie-spiraal of na sterilisatie. 
  • Fertiliteitsbehandeling
  • Idiopathisch (bij ongeveer 50% van de vrouwen met een EUG zijn geen aanwijsbare risicofactoren aanwezig). 

In het begin ontbreken klachten; klachten van een EUG treden meestal op tussen de 5e en 12e week van de zwangerschap, waarbij het piekmoment ligt tussen de 7-8 weken. Vrouwen komen vaak bij de arts met buikpijn en/of vaginaal bloedverlies bij een al dan niet bekende zwangerschap, waarbij aard en lokalisatie van de buikpijn kan verschillen. Op het moment dat de EUG een ruptuur van de tuba veroorzaakt leidt dit tot acute hevige buikpijn, mogelijk vaginaal bloedverlies en een bloeding in de buikholte. Belangrijk is een EUG te signaleren omdat de bloeding kan leiden tot hypovolemische shock en mortaliteit van de vrouw. Een EUG resulteert altijd in een miskraam.

 

Anamnese
De buikpijn bij een EUG is vaak heviger dan bij een gebruikelijke menstruatie. Vraag naar: 

  • Laatste menstruatie (korter dan voorheen?)
  • Positieve zwangerschapstest (wanneer?)
  • Mate van bloedverlies 
  • Buikpijn uitvragen

Bij vrouwen met een nog niet-geruptureerde EUG hebben vroege klachten weinig voorspellende waarde. Late klachten die passen bij de ruptuur en levensbedreigend bloedverlies in de buik:

  • Schouderpijn 
  • Licht gevoel in hoofd
  • Neiging tot flauwvallen
  • Loze aandrang
  • Misselijkheid
  • Zeer hevige buikpijn

Let op dat bij anamnese met een vermoeden van een EUG direct doorverwezen wordt naar de gynaecoloog, de mate van spoed is dan afhankelijk van het klinisch beeld.

Differentiaal diagnose

  • Ovarium torsie (negatieve zwangerschapstest)
  • Miskraam van intra-uteriene graviditeit 
  • Mola zwangerschap
  • Appendicitis (negatieve zwangerschapstest)
  • (Carcinoom in de bekkenregio: minder waarschijnlijk door sluimerend beloop i.p.v. (sub)acuut zoals bij een EUG)

 

Lichamelijk onderzoek
Eerst wordt een zwangerschapstest uitgevoerd, indien een kort bestaande zwangerschap in de 2e lijn aanvullend hCG-bepalingen in serum. Indien bij vaginaal bloedverlies en een positieve test nog niet echoscopisch is vastgesteld waar de zwangerschap is gelokaliseerd, is er een vermoeden van een EUG bij een of meer van de volgende aanwijzingen:

  • Pijnlijke palpatie buik, met druk en loslaatpijn
  • Bij vaginaal toucher tekenen van peritoneale prikkeling of slingerpijn
  • Tekenen van bedreigde circulatie (duizeligheid, collapsneiging, tachycardie, hypotensie)

Bij een vermoeden kan een transvaginale echo worden gemaakt, om snelle lokalisatie van de mogelijke EUG te bepalen, dit kan positief zijn voor de prognose (mogelijk tuba sparende operatie). 

 

Aanvullend onderzoek
Eventuele laparoscopie om te achterhalen waar de graviditeit zich precies bevindt. 

 

Behandeling
Momenteel zijn er vier behandelingsmogelijkheden die worden toegepast bij de behandeling van een EUG:

  • Afwachtend beleid: Bij geen of minimale klachten, dalende hCG-waarden, EUG van diameter kleiner dan 4 cm, geen waarneembare foetale hartactie, geen of weinig symptomen van inwendige buikprikkeling. 
  • Injectie met methotrexaat (MTX): Bij een stabiel hCG gehalte (<5000 IE/L), EUG <4cm op de echo en geen hartactie, vrouwen met weinig symptomen, maar niet in aanmerking voor afwachtend beleid. 
    • Een kuur met MTX zal de foetus afbreken, daarna zal deze worden afgevoerd via de baarmoeder (werkzaam bij ±75%). 
    • hCG moet regelmatig bepaald worden, daalt deze niet kan de behandeling worden herhaald (maximaal 4 MTX injecties). Het doel is een hCG-waarde te bereiken van minder dan 5 IE/L. 
    • Let op: MTX behoort tot de chemotherapie en heeft daarom verschillende bijwerkingen. Informeer iemand hier goed over. 
  • Laparoscopie: Bij signalen van peritoneale prikkeling, stijgende hCG waarden (>5000 IE/L), EUG >4cm in diameter, EUG met positieve hartactie. 
    • Hierbij kan de EUG worden gelokaliseerd en verwijderd, in de meeste gevallen zal hierbij ook de tuba waarin de EUG zich bevindt worden verwijderd. 
  • Laparotomie: Als een laparoscopie technisch niet mogelijk is (veel verklevingen in de buikholte) of in zeer acute situaties kan het nodig zijn snel te handelen om sterfte aan EUG te voorkomen (bij zeer instabiele situatie). 
    • In de meeste gevallen wordt ook de tuba waarin de EUG zich bevindt verwijderd. 

 

Prognose
Bij een tuba-sparende operatie is er kans dat er trofoblast weefsel persisteert (50-20% kans), waarbij de hCG-waarde na de operatie onvoldoende daalt en soms zelfs stijgt. Een aanvullende behandeling MTX kan dan worden voorgesteld. 
Na een EUG wordt er geadviseerd met de gynaecoloog te overleggen wanneer je eventueel weer zwanger mag worden, de operatieplek is namelijk een zwakke plek en kan het risico op een EUG verhogen. 
De kan op een spontane zwangerschap in de volgende twee jaar is 60%. Bij een nieuwe zwangerschap is er dan indicatie voor een vroege echo (2 weken na positieve test; 6 weken na de laatste menstruatie). 

 

Bronnenlijst

  1. Thuisarts.nl. 2020. Buitenbaarmoederlijke Zwangerschap | Thuisarts. [online] Available at: <https://www.thuisarts.nl/buitenbaarmoederlijke-zwangerschap> [Accessed 18 December 2020].
  2. Richtlijnen.nhg.org. 2020. Miskraam. [online] Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/miskraam> [Accessed 18 December 2020].
  3. Umcg.nl. 2020. Buitenbaarmoederlijke Zwangerschap. [online] Available at: <https://www.umcg.nl/NL/Zorg/Volwassenen/zob2/EUG/Paginas/default.aspx?logout=> [Accessed 18 December 2020].
  4. Umcg.nl. 2020. Buitenbaarmoederlijk Zwangerschap. [online] Available at: <https://www.umcg.nl/IDocuments/Buitenbaarmoederlijke_zwangerschap.pdf> [Accessed 18 December 2020].
  5. Freya. 2020. Buitenbaarmoederlijke Zwangerschap (BBZ Of EUG) - Freya. [online] Available at: <https://www.freya.nl/brochures/eug-extra-uteriene-graviditeit-bbz-buitenbaarmoederlijke-zwangerschap/> [Accessed 18 December 2020].