Endometritis

Endometritis is, zoals de naam al doet vermoeden, een ontsteking van het endometrium. Dit is de binnenste laag van de uterus (figuur 1). Er zijn verschillende soorten endometritis. Er is de meest voorkomende vorm: postpartum endometritis en er kan een classificaties binnen endometritis gemaakt worden van de overige twee vormen: acute en chronische endometritis. Het onderscheid kan gemaakt worden door te kijken naar de pathologie. Bij acute endometritis zijn er microabcessen of neutrofielen aanwezig in de endometriumklieren. Bij chronische endometritis zijn er juist plasmacellen in het endometriale stroma te zien. Er is ook een onderscheid te maken in de klinische symptomen. Als iemand koorts heeft, gaat het meestal om een acute endometritis of postpartum endometritis.

Figuur 1: anatomie van de uterus.

Bron: Encyclopedia Britannica. 2021. uterus | Definition, Function, & Anatomy. [online] Available at: <https://www.britannica.com/science/uterus> [Accessed 15 April 2021].

Acute endometritis
Etiologie en pathogenese
Bij niet-obstetrische vrouwen wordt acute endometritis vaak veroorzaakt door pelvic inflammatory disease (PID). Soms is dit als gevolg van een seksueel overdraagbare aandoening of een invasieve gynaecologische behandeling. In het algemeen is het endometrium niet vaak betrokken bij een PID, maar mocht dit wel het geval zijn, dan is er meteen sprake van endometritis. Bij een laparoscopisch gevonden salpingitis, wordt in 70-90% van de gevallen ook een bijkomende endometritis gevonden. 
Endometritis wordt sterk geassocieerd met een chlamydia-infectie of een infectie van de cervix. Ook bestaat er een correlatie met cervicale gonokokkeninfectie en bacteriële vaginose. Er wordt gesuggereerd dat een opstijgende infectie de verklaring voor de overlappende symptomatologie zou zijn voor zowel de cervicitis, endometritis en salpingitis. 

Epidemiologie
Van de vrouwen met PID bleek uit een onderzoek van Eckert et al. [1] dat 17% een geïsoleerde endometritis had en 55% een acute salpingitis. Van de patiënten met een salpingitis had 85% ook een histologisch vastgestelde endometritis. 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De diagnose acute endometritis is een klinische diagnose gebaseerd op de criteria voor acute PID. Het is niet nodig om een biopt te nemen voor microbiologische en histologische beeldvorming. Dit zou wel de specifieke diagnose van acute endometritis wel kunnen bevestigen. 

Behandeling
De behandeling van acute endometritis is hetzelfde als de behandeling van PID. Ter preventie van acute endometritis wordt geadviseerd om voor een hysterosalpingografie en een sonohysterografie profylactische antibiotica te geven bij vrouwen die bekend zijn met een infectie aan de geslachtsorganen. Er wordt aangeraden dan vijf dagen twee keer per dag 100mg doxycycline te geven. Ook bij het chirurgisch beëindigen van een zwangerschap wordt geadviseerd doxycycline te geven voor en na de behandeling. 

Prognose
PID wordt geassocieerd met een verminderde vruchtbaarheid en een grotere kans op chronische bekkenpijn en ectopische zwangerschappen. De aan- of afwezigheid van endometritis lijkt hierin geen rol te spelen. 

 

Chronische endometritis
Etiologie en pathogenese
Chronische endometritis wordt in ongeveer 8% van het histologische endometriummateriaal gevonden. Omdat er geen duidelijke etiologie is bij één derde van de gevallen, is idiopathische endometritis de meest voorkomende oorzaak van chronische endometritis. Er zijn aanwijzingen dat chronische endometritis meer voorkomt bij vrouwen die onvruchtbaar zijn, terugkerende miskramen hebben of mislukte implantatie. Bij ongeveer 70% van de gevallen van chronische endometritis is de oorzaak een ‘gewone’ bacterie en mycoplasma [2]. Andere oorzaken van chronische endometritis zijn chlamydia trachomatis en tuberculeuze endometritis. Tuberculose (TBC) is een relatief veelvoorkomende oorzaak van bovenste genitale tractus infecties bij vrouwen in Noord-India en Nepal. Het zorgt in zeldzame gevallen voor lagere genitale tractus infecties in eerste wereldlanden. Tuberculeuze endometritis komt vooral voor bij jonge vrouwen in landen waar TBC veel voorkomt en bij oudere vrouwen die blootgesteld zijn aan TBC voor de komst van de effectieve chemoprofylaxe. De tuberculeuze endometritis ontstaat meestal door hematogene verspreiding vanuit TBC in de longen of een andere focus buiten de genitale tractus. Het tast vooral het endometrium of de eileiders aan, maar kan ook de cervix of eierstokken infecteren. De vulva en vagina zijn zeer zelden betrokken. Tot slot zou een chronische endometritis ook nog veroorzaakt kunnen worden door intra-uteriene groei of radiotherapie. De koperspiraal zorgt ook voor een vorm van endometritis en is dus lang aanwezig, maar dit is juist de bedoeling van de anticonceptie en de ontsteking verdwijnt zodra het koperspiraaltje verwijderd wordt. 

Anamnese
Vrouwen met symptomatische chronische endometritis presenteren zich normaal gesproken met abnormaal bloedverlies. Dit kan variëren van spotting tot intermenstrueel bloedverlies, menorragie, amenorroe of post coïtale bloedingen. Daarbij kan ook een vage krampende pijn van de onderbuik optreden. Bij vrouwen met chronische endometritis op basis van chlamydia, lijken de symptomen op die van chronische PID: intermenstruele bloedingen, bekkenpijn en dyspareunie. Bij tuberculeuze endometritis uiten symptomen zich vaak pas een aantal jaar nadat de TBC-infectie aan de genitaliën heeft plaatsgevonden. De meest voorkomende klacht is dan onvruchtbaarheid. Ook de abnormale bloedingen, amenorroe, postmenopauzaal bloedverlies en vage chronische pijn in het bekken zijn veel voorkomende klachten. 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek worden een gespannen uterus of gevoeligheid bij cervicale bewegingen gevonden. In tegenstelling tot het beeld bij acute endometritis, hebben vrouwen vaak geen symptomen en een lichamelijk onderzoek zonder afwijkingen. 

Aanvullend onderzoek
Vrouwen met abnormaal bloedverlies ondergaan een endometriumbiopsie als onderdeel van de diagnostische evaluatie van de klachten. Histologisch onderzoek laat dan bij chronische endometritis plasmacellen in het stroma van het endometrium zien. Er kan echter niet gesteld worden dat dit de oorzaak is van het abnormale bloedverlies. Er moet daarom ook een kweek afgenomen worden van het endometrium om eventuele infecties uit te sluiten. De diagnose chronische endometritis zonder bekende etiologie wordt gesteld als de kweekuitslagen negatief zijn, er geen sprake blijkt te zijn van een submuceus myoom bij echoscopie en er geen sprake is van recente intra-uteriene anticonceptie of radiotherapie. 
Soms kan het nuttig zijn om een hysteroscopie te verrichten, waarbij er vloeistof in de uterus gespoten wordt om chronische endometritis op te sporen. Bij deze hysteroscopie moet er dan gekeken worden naar tekenen van hyperemie, micropoliepen en mucosaal oedeem als parameters. 
Aan de diagnose van tuberculeuze endometritis moet gedacht worden bij vrouwen die uit endemische gebieden komen of daarnaartoe reizen. Om te screenen op asymptomatische TBC-infectie is het het verstandigst om een huidtest te doen. Bij een hysterosalpinogram dat wordt uitgevoerd als onvruchtbaarheidsonderzoek, kunnen mogelijke karakteristieke verandering aangetoond worden: sacculatie, sinusvorming en het rigide pijpsteelsyndroom. Het bevestigen van de diagnose kan gedaan worden door een zuurvaste kleuring of kweek van menstruatiebloed te doen of van een endometriumbiopsie. Ook kan er histologisch onderzoek gedaan worden naar chirurgisch verkregen weefsel. Hierbij is menstruatievocht gevoeliger voor de diagnose dan een biopt en zijn kweek en histologische diagnostiek gevoeliger dan een zuurvaste kleuring. 

Behandeling
Bij sommige vrouwen met chronische endometritis lijken empirische antibiotica de symptomen en histologie te verbeteren. Ook bij chronische endometritis zonder bekende oorzaak, wordt geadviseerd om twee keer per dag 100mg doxycycline als antibiotica te gebruiken voor 10 tot 14 dagen. Mocht de patiënt na deze behandeling nog steeds klachten hebben, dan moet er verdere diagnostiek gedaan worden naar andere oorzaken van abnormaal bloedverlies.   
De behandeling van chronische endometritis veroorzaakt door chlamydia trachomatis is gericht op de behandeling van de chlamydia trachomatis en moet dus met een breedspectrum antibioticum behandeld worden. 
De behandeling van tuberculeuze endometritis bestaat vooral uit langdurige combinatiebehandelingen (9-12 maanden). Mocht er progressie van de ziekte zijn of een resistent organisme aangetoond worden, dan kan chirurgische behandeling geïndiceerd zijn. Uiteindelijk zou het nodig kunnen zijn om een totale abdominale hysterectomie en bilaterale salpingo-oophorectomie te doen. 

 

Endometritis puerperalis
Etiologie en pathogenese
De meest voorkomende vorm van endometritis is de postpartum endometritis, ook wel endometritis puerperalis of kraamvrouwenkoorts genoemd. Dit ontstaat meestal rond de 3e of 4e dag postpartum waarbij onbegrepen koorts optreedt, vaak zonder pijnklachten. Er bestaat ook nog late-onset endometritis puerperalis, waarbij tot 6 weken postpartum klachten kunnen ontstaan. Het kwam vroeger veel voor en kon zelfs dodelijk zijn. Nu komt het nog bij 1 op de 50 vrouwen voor [3]. Na een vaginale partus ligt het percentage van vrouwen met endometritis tussen de 0,2% en 0,9%. [bron algemeen]. Risicofactoren voor het ontwikkelen van postpartum endometritis zijn langdurig gebroken vliezen, een keizersnede en een kunstverlossing. 
Postpartum endometritis wordt vaak verwekt door een mengflora van streptokokken, anaëroben, enterobacterieën en soms chlamydia, zoals hierboven reeds besproken. Een endometritis die veroorzaakt wordt door een betahemolytische streptokok groep A kan ernstig verlopen en in een septische shock eindigen. 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De belangrijkste klachten bij endometritis puerperalis zijn verhoging/koorts, (druk)pijn aan de baarmoeder, algemene pijn in de onderbuik, riekende fluor en soms hoofdpijn. De diagnose endometritis puerperalis wordt gesteld als diagnosis per exclusionem bij vrouwen met koorts postpartum.

Behandeling
Endometritis puerperalis die ontstaat na een keizersnede wordt vaak nog in de tweede lijn behandeld. De behandeling van postpartum endometritis, zoals geadviseerd door NHG [5], is een combinatietherapie van amoxiciline met metronidazol. Deze laatste zou ook de bacteroides fragilis aanpakken. De Swab richtlijnen [6] wijken hier echter van af. Zij adviseren het volgende beleid: Amoxiciline + clavulaanzuur iv 1000/200mg 4dd 7-14 dagen OF amoxiciline+clavulaanzuur 500/125mg 4dd 7 tot 14 dagen. Eventueel met toevoeging van aminoglycoside. Bij IgE gemedieerde peniciline allergie geef je: ceftriaxon iv 2000mg 1dd 7 tot 14 dagen MET metronidazol iv 500mg 3dd voor 7 tot 14 dagen. 
Er is geen bewezen therapeutisch effect van bedrust, iets dat vroeger veel geadviseerd werd. Ook een echoscopie om placenta resten uit te sluiten is niet geïndiceerd, omdat deze vaak niet gevonden worden op een echoscopie. 

 

Bronnenlijst

  1. Eckert LO, Hawes SE, Wölner-Hanssen PK, et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:690.

  2. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R, et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril 2008; 89:677.

  3. Bibiana. Endometritis, ontsteking van het baarmoederslijmvlies. InfoNu. 2015. Beschikbaar via: https://mens-en-gezondheid.infonu.nl/aandoeningen/157977-endometritis-ontsteking-van-het-baarmoederslijmvlies.html 

  4. Berg, van den. S., Scherptong-Engbers M., Miranda de, E., Eekhof J. Endometritis puerperalis. Huisarts en Wetenschap. 3 augustus 2020. Beschikbaar via: https://www.henw.org/artikelen/endometritis-puerperalis

  5. Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt KM. Zwangerschap en kraamperiode. Maart 2012. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/zwangerschap-en-kraamperiode#volledige-tekst-infecties (06-04-2021)

  6. SwabID. Endometritis puerperalis. SwabID version: 3.40.0. 11 Maart 2021. Beschikbaar via: https://adult.swabid.nl/node/8116

  7. Chen KT, Barbieri RL, Chakrabarti A. Endometritis unrelated to pregnancy. UpToDate. 4 Maart 2021. Beschikbaar via: https://www-uptodate-com.proxy-ub.rug.nl/contents/endometritis-unrelated-to-pregnancy?search=endometritis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2