Dysmaturiteit en macrosomie

DYSMATURITEIT
Dysmaturiteit, of intra-uterine groeirestrictie (IUGR), is een gewicht lager dan verwacht (<95% CI). Intra-uteriene groeirestrictie is aangetoond indien het gewicht kleiner is de 10e percentiel voor de zwangerschapsduur. Dit percentiel is in werkelijkheid irrealistisch vanwege de lage prevalentie (9%) en ook door het  niet-rekening te houden met individueel groeipotentieel, groeisnelheid en timing.
Op korte termijn kan de neonaat onvoldoende reserve hebben om het intra-uteriene bestaan ​​voort te zetten, arbeid te ondergaan en zich aan te passen aan het neonatale leven. Complicaties zijn onder meer een lage Apgar-score, polycytemie, hyperbilirubinemie, hypoglykemie, hypothermie, apneu, ademnood, toevallen, sepsis, meconiumaspiratie en overlijden.
Lange termijn omvat zwaarlijvigheid, hart- en vaatziekten, insulineresistentie en dyslipidemie. Hoe kleiner de foetus, hoe groter het risico op morbiditeit / mortaliteit.

Etiologie en pathofysiologie
Vanuit uteroplacenta zijn voldoende cellen nodig die goed differentiëren met goede voeding en zuurstof. Vroeg in de zwangerschap treedt cellulaire hyperplasie/celdeling op, wat kan leiden tot infecties, genetische afwijkingen en kleine orgaangrootte/-functie als IUGR begint. later treedt cellulaire hypertrofie op die wellicht gemakkelijker te behandelen is met goede voeding. Na 37w vet gebruikt voor cellulaire groei.
Placenta groeit snel tot een oppervlakte van 11 m2 en 500 g bij 37 weken en neemt vervolgens langzaam af als gevolg van micro-infarcten. De achteruitgang kan leiden tot uteroplacentale insufficiëntie, aangezien de groei sterk gerelateerd is aan de grootte van de placenta. 50% is idiopathisch en een hoog vals-positief: 33% is 'gewoon klein' en toch gezond.

Maternale factoren
Virale infecties (rubella, varicella, cytomegalovirus) aangetoond bij <5%. Bepaalde stoffen, en vooral alcohol ,beperken de groei en roken veroorzaakt 200g kleinere en verdovende middelen hebben 30-50% groei beperkt bij de baby. Hoogte kan het ook beïnvloeden en anticonvulsieve, warfarine- en foliumzuurantagonisten ook. Leeftijd (<16 of> 35) speelt enigszins een rol. Als je een baby hebt gehad met verloskundige problemen, vergroot dit ook de kans.

Foetale factoren
Vrouwen met een groter risico: 5% heeft genetische afwijkingen en 20% als er sprake is van vertraging. Multifetal zwangerschap verhoogt ook het risico.

Placenta factoren
Afwijkingen in de placenta of defecte trofoblastinvasie of anomalieën kunnen resulteren in een gebrekkige regulering en transport van voedingsstoffen.

 

Diagnose
Lichamelijk onderzoek
Heeft weinig waarde, maar het wegen van moeder/foetus en het meten van de fundushoogte is gemakkelijk te doen en kan het grofweg een diagnose inleiden. Tussen 20-36w groei fundus bij 1 cm/week.

Echografie
4 standaarden:

  1. Bipariëtale diameter
  2. Hoofdomtrek
  3. Buikomtrek (AC)
  4. Femurlengte. AC binnen normale uitsluitingscriteria.

Directe onderzoeken
Vruchtwaterpunctie met foetale karyotypering, virale culturen en PCR is mogelijk. Uitvoeren van chorionische villusbemonstering en percutane navelstrengbloedafname is zeldzaam.

Doppler-snelheid van foetale vaten
Circulatie geëvalueerd en gemeten door systolische/diastolische ratio, normaliter is dit 1.8-2.0. Cerebrale slagader ook geëvalueerd, omdat een verhoogde bloedstroom niet goed is vanwege de spaarzame functie hiervan. Ductus venosus kan mogelijk worden geobserveerd met daarbij een hoog risico op nadelige uitkomsten.

 

Behandeling
Periodieke evaluatie en bewaking om de 3-4 weken om de gezondst mogelijke baby op het optimale moment te leveren. Bereid je voor op neonatale ademhalingsproblemen, hypoglykemie (door laag vetgehalte), hypothermie en hyperviscositeitssyndroom (door laag zuurstofgehalte, gecompenseerd door verhoogde hematocriet tot 65%).

 

MACROSOMIE
Dit is juist het overmatige groeien van de foetus. Hierbij valt de groei van de fetus in het hoogste percentiel van de groei in het algemeen: >9e percentiel. Foetale macrosomie beschrijft een gewicht van meer dan 4000-4500 g: de morbiditeit neemt daarbij snel toe boven 4500 g. Groot voor zwangerschapsduur (LGA) is een geboortegewicht van> 90% voor een bepaalde zwangerschapsduur. Verhoogde maternale en foetale / neonatale risico's en C-sectie. Ook een verhoogd risico op bloeding en vaginale scheuring, evenals infecties (UTI). De foetus kan een schouderdystocie of een sleutelbeenbreuk hebben. Risico's op lange termijn zijn overgewicht en obesitas bij zuigelingen.

Etiologie
Maternale factoren
Omvat geschiedenis van macrosomie, gewicht van de moeder vóór de zwangerschap, gewichtstoename tijdens de zwangerschap, multipariteit, mannelijke foetus, zwangerschapsduur van meer dan 40 weken, etniciteit, geboortegewicht van de moeder, lengte van de moeder, leeftijd van de moeder jonger dan 17 jaar en een positief glucosescherm van 50 g met een negatief resultaat op de glucosetolerantietest van 3 uur.

Foetale factoren
Genetische samenstelling en mannelijk geslacht.

 

Diagnose
Geschat foetaal gewicht door Leopold-manoeuvres en fundale lengte, en misschien (exclusief) gediagnosticeerd met echografie.

 

Behandeling
Geen behandeling nodig voor moeders zonder diabetes. Bied een keizersnede aan voor >5000 g zonder diabetes en >4500 g met diabetes.
Vaginale bevalling door overdreven buiging van de dijen, suprapubische druk, verschillende rotaties, episiotomie, bevalling van de achterste arm en opzettelijke claviculaire fractuur. C-sectie indien gestopt in de tweede fase van de bevalling of langdurig.

 

Bronnenlijst

  1. Beckmann C. Obstetrics and gynecology. 7th edition. 2013.