Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Gynaecologie en verloskunde » Cyclusstoornissen

Cyclusstoornissen

Een normale menstruatiecyclus heeft een interval van tussen de 21 en 35 dagen. Men spreekt van oligomenorroe indien de interval >35 dagen, maar <6 maanden tussen menstruaties is. Amenorroe is het uitblijven van menstratue of >6 maanden tussen menstruaties. Amenorroe kan verder worden onderverdeeld in:

  • Primaire amenorroe: menstruatie blijft uit tot na leeftijd van 16 jaar.
  • Secundaire amenorroe: menstruatie was aanwezig, maar blijft >6 maanden uit. 

Dysmenorroe is een overmatig pijnlijke menstruatie. Deze kan ook primair (overmatig prostaglandine) zijn, of secondair (structurele afwijkingen). 

Epidemiologie 
De incidentie van amenorroe inclusief oligomenorroe bedraagt in de huisartsenpraktijk: 4,6 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep van 12-18 jaar en 7 per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep van 19-44 jaar. Op 16-jarige leeftijd is in de algemene bevolking bij ongeveer 2,5% van de meisjes de menarche nog niet opgetreden. 

Fysiologie van de menstruatie (figuur 1)

  • Folliculaire fase in ovarium/proliferatie fase in uterus
    Begint met de pulsatiele release van het hormoon GnRH in de hypothalamus. Hierdoor wordt de hypofyse aangezet tot het uitscheiden van de hormonen LH en FSH. 
    FSH resulteert in het ontwikkelen van de dominante follikel in het ovarium. Deze produceert hoge concentraties van oestradiol. Dit leidt tot het volgende: een piek in LH concentraties, stimulatie van secundaire geslachtskenmerken en endometrium proliferatie.
  • Luteale fase in ovarium/secretie fase in uterus: 
    De LH piek leidt tot ovulatie en vorming van het corpus luteum vanuit de dominante follikel. Het corpus luteum produceert progesteron en dit leidt tot een negatieve feedback op de hypothalamus en hypofyse en de vorming van secretoir endometrium. Bij het uitblijven van een zwangerschap degenereert het corpus luteum en dissocieert het endometrium, waarna menstruatie optreedt. 

Figuur 1: fysiologie van de menstruatie. FOUT: laterale moet luteale zijn!

Bron: Menstruatiecyclus. Wikimedia.org. [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Menstruatiecyclus_2.pdf 


Pathofysiologie 
Indeling volgens anatomie: 

  • Primaire amenorroe
    • Chromosomaal 
    • Congenitaal: hymen, vagina, cervix, uterus, ovaria 
    • Fysiologische late puberteit 
  • Secundaire amenorroe 
    • Uterien
      • Fysiologisch bij zwangerschap 
      • Na operatie 
    • Ovarieel 
      • Fysiologisch in de 1e jaren na menarche of in de perimenopauze 
      • Premature ovariele insufficientie (POI)
      • Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) (na zwangerschap de meest voorkomende oorzaak). Er moet aan ten minste 2 van de 3 volgende criteria zijn voldaan: 
        • Oligo- en/of anovulatie;
        • Klinisch en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme (acne, hirsutisme) 
        • Echoscopisch polycysteuze ovaria. 
      • Androgeen producerende tumor 
    • Hypofyse/hypothalamus 
      • Fysiologisch bij lactatie 
      • Beschadiging 
      • Syndroom van cushing, schildklierfunctiestoornis 
    • Medicamenteus 
      • Antipsycotica, antidepressiva, hormonale anticonceptiva
    • Functioneel
      • Stress 
      • Intensief sporten 
      • Anorexia nervosa

Indeling volgens de World Health Organization (WHO):

  • WHO1: hypogonadotroop, hypo-oestrogeen 
    • Centrale oorzaak zoals stress, anorexia, extreem sporten, syndroom van Kallmann
    • Laag FSH, laag oestradiol
  • WHO2: normogonadotroop, normo-oestrogeen
    • Disbalans in de aansturing van hypofyse en ovarium, zoals PCOS en hyperprolactinemie
    • FSH en oestradiol normaal
  • WHO3: hypergonadotroop, hypo-oestrogeen
    • Ovariele oorzaak zoals POI
    • Verhoogd FSH, verlaagd oestradiol

 

Anamnese 

  • Is het primair of secundaire amenorroe? 
  • Bepaal het menstruatiepatroon, mogelijkheid tot zwangerschap (meestvoorkomende oorzaak), anticonceptie gebruik, zwangerschapswens, medicatie gebruik, gynaecologische operatie voorgeschiedenis. 
  • Vraag naar ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken, hirsutisme, acne, alopecia, stemverandering, opvliegers, galactorroe. 
  • Vraag ook naar stress, gewichtsveranderingen, sporten.

 

Lichamelijk onderzoek 

  • Beoordeel bij primaire amenorroe de uitwendige genitalia, doorgankelijkheid van het hymen en meet de lengte op. 
  • Bepaal bij secundaire amenorroe lengte en gewicht, beharingspatroon en op indicatie (eenzijde galactorroe) palpeer de borsten 

 

Aanvullend onderzoek 

  • Zwangerschapstest
  • Hormonaal onderzoek
  • Transvaginale echo
  • Hypofyse- en hypothalamusfunctietesten
  • Eventueel CT/MRI hypofyse en/of hysteroscopie.

 

Behandeling
Bij primaire amenorroe is de behandeling in eerste instantie gericht op het corrigeren van de oorzaak. Zonder anatomische afwijkingen zal cyclisch oestrogeen en progesteron onttrekkingsbloedingen veroorzaken en zorgen voor secundaire geslachtskenmerken.
Bij secundaire amenorroe is de behandeling ook gericht op de oorzaak. Ook zal er moeten worden gestreefd naar het behalen van een normaal BMI en het aanpakken van stress. 
Behandeling per WHO categorie bij zwangerschapswens: 

  • WHO1: pulsatiele GnRH pomp (alleen mogelijk bij intacte hypofyse) of gonadotrofine toediening (bij niet intacte hypofyse).
  • WHO2: clomid (anti-oestrogeen), gonadtrofinen, laparoscopische elektrocoagulatie van ovaria, dopamine agonisten 
  • WHO3: eiceldonatie met IVF 

Bij vrouwen zonder zwangerschapswens zal een anticonceptiepil worden voorgeschreven. 

 

Verwijzing 
Verwijs vanuit de huisartspraktijk naar een gynaecoloog bij: 

  • Primaire amenorroe (afhankelijk van bevindingen en voorkeur van patiënte)
  • Zwangerschapswens en:
    • amenorroe > 6 maanden
    • indien er (vermoedelijk) sprake is van een vroegtijdige overgang
    • indien (tot tweemaal toe) een verhoogde prolactinewaarde werd vastgesteld die niet aan het gebruik van geneesmiddelen kan worden toegeschreven
    • PCOS. Weeg bij zwangerschapswens < 1 jaar de leeftijd van de patiënte en eerdere zwangerschap mee en overleg met het paar.
  • Behoefte aan meer diagnostische zekerheid bij vermoeden van PCOS of als bij PCOS zonder anticonceptiegebruik amenorroe > 1 jaar duurt (voor endometriumdiagnostiek)
  • Amenorroe na operatieve behandeling aan de uterus of cervix
  • Functionele amenorroe > 1 jaar waarbij de patiënte nadere diagnostiek wenst

 

Prognose 
Lange termijn gevolgen per WHO categorie 

  • WHO1: osteoporose, endotheel disfunctie, depressive, dyspareunie 
  • WHO2 (PCOS): endometriumcarcinoom (en mogelijk mammacarcinoom) door verhoogde oestrogeenspiegels zonder cyclische progestativa. Mogelijk ook op ovariumcarcinoom door anovulatie. Verder ook een verhoogd risico op hypertensie, atherosclerose, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus.
  • WHO3: osteoporose, seksuele disfunctie 

 

Bronnenlijst

  1. Amenorroe [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 10 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/amenorroe#volledige-tekst

  2. Bekkers R, Dukel L, Beerendonk C, Holtsema H. Leidraad gynaecologie.

  3. Steegers E, Fauser B, Hilders C, Jaddoe V, Massuger L, van der Post J et al. Textbook of obstetrics and gynaecology.