Home » Coschappen » Gynaecologie en verloskunde » Cyclusstoornissen

Cyclusstoornissen

Een normale menstruatiecyclus heeft een interval van tussen de 21 en 35 dagen. Men spreekt van oligomenorroe indien de interval >35 dagen, maar <6 maanden tussen menstruaties is. Amenorroe is het uitblijven van menstratue of >6 maanden tussen menstruaties. Amenorroe kan verder worden onderverdeeld in:

  • Primaire amenorroe: menstruatie blijft uit tot na leeftijd van 16 jaar.
  • Secundaire amenorroe: menstruatie was aanwezig, maar blijft >6 maanden uit. 

Dysmenorroe is een overmatig pijnlijke menstruatie. Deze kan ook primair (overmatig prostaglandine) zijn, of secondair (structurele afwijkingen). 

Epidemiologie
De incidentie van amenorroe inclusief oligomenorroe bedraagt in de huisartsenpraktijk: 4,6 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep van 12-18 jaar en 7 per 1000 vrouwen in de leeftijdsgroep van 19-44 jaar. Op 16-jarige leeftijd is in de algemene bevolking bij ongeveer 2,5% van de meisjes de menarche nog niet opgetreden. 

Fysiologie van de menstruatie (figuur 1)

  • Folliculaire fase in ovarium/proliferatie fase in uterus
    Begint met de pulsatiele release van het hormoon GnRH in de hypothalamus. Hierdoor wordt de hypofyse aangezet tot het uitscheiden van de hormonen LH en FSH. 
    FSH resulteert in het ontwikkelen van de dominante follikel in het ovarium. Deze produceert hoge concentraties van oestradiol. Dit leidt tot het volgende: een piek in LH concentraties, stimulatie van secundaire geslachtskenmerken en endometrium proliferatie.
  • Luteale fase in ovarium/secretie fase in uterus: 
    De LH piek leidt tot ovulatie en vorming van het corpus luteum vanuit de dominante follikel. Het corpus luteum produceert progesteron en dit leidt tot een negatieve feedback op de hypothalamus en hypofyse en de vorming van secretoir endometrium. Bij het uitblijven van een zwangerschap degenereert het corpus luteum en dissocieert het endometrium, waarna menstruatie optreedt. 

Figuur 1: fysiologie van de menstruatie. FOUT: laterale moet luteale zijn!

Bron: Menstruatiecyclus. Wikimedia.org. [cited 2021 Jan 5]. Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Menstruatiecyclus_2.pdf 


Etiologie
Amenorroe
Indeling volgens anatomie: 

  • Primaire amenorroe
    • Chromosomaal 
    • Congenitaal: hymen, vagina, cervix, uterus, ovaria 
    • Fysiologische late puberteit 
  • Secundaire amenorroe 
    • Uterien
      • Fysiologisch bij zwangerschap 
      • Na operatie 
    • Ovarieel 
      • Fysiologisch in de 1e jaren na menarche of in de perimenopauze 
      • Premature ovariele insufficientie (POI)
      • Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) (na zwangerschap de meest voorkomende oorzaak). Er moet aan ten minste 2 van de 3 volgende criteria zijn voldaan: 
        • Oligo- en/of anovulatie;
        • Klinisch en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme (acne, hirsutisme) 
        • Echoscopisch polycysteuze ovaria. 
      • Androgeen producerende tumor 
    • Hypofyse/hypothalamus 
      • Fysiologisch bij lactatie 
      • Beschadiging 
      • Syndroom van cushing, schildklierfunctiestoornis 
    • Medicamenteus 
      • Antipsycotica, antidepressiva, hormonale anticonceptiva
    • Functioneel
      • Stress 
      • Intensief sporten 
      • Anorexia nervosa

Indeling volgens de World Health Organization (WHO):

  • WHO1: hypogonadotroop, hypo-oestrogeen 
    • Centrale oorzaak zoals stress, anorexia, extreem sporten, syndroom van Kallmann
    • Laag FSH, laag oestradiol
  • WHO2: normogonadotroop, normo-oestrogeen
    • Disbalans in de aansturing van hypofyse en ovarium, zoals PCOS en hyperprolactinemie
    • FSH en oestradiol normaal
  • WHO3: hypergonadotroop, hypo-oestrogeen
    • Ovariele oorzaak zoals POI
    • Verhoogd FSH, verlaagd oestradiol

Oligomenorroe
Dit komt veel voor bij fluctuerende hormoonniveau's en hierom veelal bij pubers en tijdens de menopauze (de overgang). Verder komt het vaak voor bij intensief sporten, obesitas, anorexia nervosa, stress, diabetes mellitus en schildklierproblemen.

Dysmenorroe
Een veelvoorkomend oorzaak is pelvic inflammatory disease (PID). Andere veelvoorkomende oorzaken zijn uterus myomatosusendometriose en uteriene bloeding.

 

Anamnese

Iedereen heeft een zelfstandige menstruatiepatroon. Natuurlijk moet er allereerst vastgesteld of patiënt al eens gemenstrueerd heeft. Zo ja, dan wordt het patroon uitgestippel. Hierbij is het allereerst belangrijk om het volgende concreet te hebben:

  • Eerste dag
  • Regelmaat
  • Duur
  • Patroon

Daarnaast is het belangrijk om de secundaire geslachtskenmerken en diens ontwikkeling (puberteit) uit te vragen:

  1. Borstontwikkeling of thelarache (8-11 jaar)
  2. Lichaamsbeharing of pubarche (kort na borstontwikkling)
  3. Menstruatie of menarche (vaak 2 jaar na start borstontwikkeling.

Vervolgens is het bereik om het plaatje compleet te krijgen. Hierbij let je op:

  • Mogelijkheid (en wens) tot zwangerschap (meestvoorkomende oorzaak)
  • Anticonceptie gebruik
  • Medicatie gebruik
  • Gynaecologische operatie voorgeschiedenis
  • Borstvoeding

Symptomatisch dient nog gelet te worden op:

  • Hirsutisme
  • Acne vulgaris
  • Alopecia
  • Stemverandering
  • Opvliegers
  • Galactorroe, eventueel met visusstoornis en hoofdpijn
  • Stemverlaging
  • Stress
  • Gewichtsveranderingen
  • Overmatig sporten
  • Eetstoornissen

Wanneer duidelijk is wat het menstruatiepatroon is, kan worden gezocht naar de oorzaak.

 

Lichamelijk onderzoek 

Voer hierbij het gynaecologisch onderzoek uit. In het algemeen let je verder op het volgende:

  • Lengte en gewicht
  • Secundaire geslachtskenmerken volgens Tanner (figuur 2)

Figuur 2: Tanner-classificatie bij meisjes en jongens.

Bron: Tannerstadia - Wikipedia [Internet]. Nl.m.wikipedia.org. 2021 [cited 3 October 2021]. Available from: https://nl.m.wikipedia.org/wiki/Tannerstadia

 

  • Beharingspatroon

Bij jonge meisjes (gericht op maagden) wordt in de theorie geen vaginaal toucher uitgevoerd. In de praktijk kan hier nog wel eens van afgeweken worden (houd je aan de regel en bespreek het met de supervisor).

 

Aanvullend onderzoek 

  • Zwangerschapstest: wordt in twijfel gedaan, maar in de praktijk eigenlijk altijd wanneer er sprake is van amenorroe.
  • Bloedonderzoek
    • FSH en oestradiol
    • Prolactine
    • TSH
    • Hypofyse- en hypothalamustests
    • Progesteronbelastingtest
    • Serum testesteron
  • Transvaginale echoscopie
  • Karyotypering

Bij uitzonderlijke gevallen, ruimte-innemend proces of hypofyse/hypothalamus aandoening, kan eventueel een CT/MRI gemaakt worden of een hysteroscopie plaatsvinden.

 

Behandeling

Bij primaire amenorroe is de behandeling in eerste instantie gericht op het corrigeren van de oorzaak. Zonder anatomische afwijkingen zal cyclisch oestrogeen en progesteron onttrekkingsbloedingen veroorzaken en zorgen voor secundaire geslachtskenmerken.

Bij secundaire amenorroe is de behandeling ook gericht op de oorzaak. Ook zal er moeten worden gestreefd naar het behalen van een normaal BMI en het aanpakken van stress. Indien er geen sprake is van een zwangerschapswens kan geopt worden voor een anticonceptiepilBehandeling per WHO categorie bij zwangerschapswens: 

  • WHO1: pulsatiele GnRH pomp (alleen mogelijk bij intacte hypofyse) of gonadotrofine toediening (bij niet intacte hypofyse).
  • WHO2: clomid (anti-oestrogeen), gonadtrofinen, laparoscopische elektrocoagulatie van ovaria, dopamine agonisten 
  • WHO3: eiceldonatie met IVF 

Bij dysmenorroe zal er symptomatisch behandeld worden. Hierbij is de focus gericht op de pijn. Paracetamol kan werkzaam zijn, echter zijn NSAID bewezen effectiever (80% heeft er baat bij). NSAID's zijn het meest werkzaam indien ze worden genomen bij aanvang van klachten. Ervaring toont aan dat profylactisch slikken van NSAID's positiever uitpakt bij de klachten. Daarnaast kan bij vrouwen zonder zwangerschapswens een anticonceptiepil worden voorgeschreven.

 

Prognose 
Ongeveer 90-95% van patiënten heeft baat bij behandeling. Lange termijn gevolg waarmee rekening mee gehouden dient te worden zijn:

 

Bronnenlijst

  1. Amenorroe [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 10 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/amenorroe#volledige-tekst
  2. Bekkers R, Dukel L, Beerendonk C, Holtsema H. Leidraad gynaecologie.
  3. Steegers E, Fauser B, Hilders C, Jaddoe V, Massuger L, van der Post J et al. Textbook of obstetrics and gynaecology.
  4. Dysmenorroe [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2021 [cited 3 October 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/dysmenorroe#volledige-tekst
  5. Amenorroe en oligomenorroe [Internet]. Huisarts & Wetenschap. 2021 [cited 3 October 2021]. Available from: https://www.henw.org/artikelen/amenorroe-en-oligomenorroe