Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Gynaecologie en verloskunde » Bloedgroep iso-immunisatie en incompabiliteit

Bloedgroep iso-immunisatie en incompabiliteit

Als de moeder tijdens de zwangerschap antilichamen produceert tegen de foetus' rode bloedcellen, wordt dit iso-immunisatie of bloedgroepincompatibiliteit genoemd (figuur 1). Dit komt naar schatting bij ongeveer 100 zwangerschappen per jaar voor in Nederland. De antilichamen kunnen door de placenta naar de foetus bereiken, waar ze de rode bloedcellen van het kind vernietigen. De binding van de antilichamen van de moeder leidt dan in de foetus tot hemolyse, stijging in het bilirubine (icterus) en anemie.

ABO-hemolyse wordt veroorzaakt door ongelijke bloedgroepen in moeder en foetus. Er is sprake van milde hyperbilirubinemie. De symptomen bij de foetus zijn vaak niet ernstig, omder er minder A- en B-antigeenlocaties zijn bij foetale rode bloedcellen.

Elke bloedgroep kan leiden tot iso-immunisatie, maar het komt het vaakst voor in het rhesus-systeem (Rh) en dan vooral bij het D-antigeen. Het rhesus-systeem bestaat uit vijf antigenen: C, c, D, e en E. C, c. De precieze functie is niet zeker, maar er wordt geacht dat ze een rol spelen bij de transport van CO2 en ammoniak. C/c en E/e zijn verschillende vormen van hetzelfde antigeen, maar een d antigeen bestaat niet. Rh D is ofwel aanwezig, ofwel afwezig (er is dus geen recessieve vorm van). De meeste personen zijn Rh D-positief, wat betekent dat het D-antigeen aanwezig is op de rode bloedcellen in deze personen. 

Iso-immunisatie komt voor in een Rh D-negatieve vrouw met een Rh D-positief kind. Er is nog een andere mogelijkheid: zwak D-antigeen. Dit betekent dat het D-antigeen wel aanwezig is maar zo zwak dat het vaak over het hoofd wordt gezien. Er moet getest worden of iemand die D-negatief lijkt, niet een zwak D-antigeen heeft. Om een immuunrespons uit te lokken, moet het bloed van de moeder in contact komen met het bloed van het kind. Een kleine hoeveelheid is al genoeg en komt vaak al voor tijdens de zwangerschap (ectopisch) en niet alleen tijdens de bevalling.

Figuur 1: het proces van antilichaam productie bij een Rh-negatieve moeder en Rh-positieve kind.

Rhesus D reactie.

Bron: Rhesus factor - Verloskundige Praktijk Een Goed Begin [Internet]. Verloskundige Praktijk Een Goed Begin. 2021 [cited 11 March 2021]. Available from: https://eengoedbegin.nl/rhesus-factor/


Etiologie
Verschillende risicofactoren zijn ondervonden om een hoger kans te hebben ter ontwikkeling van sensibilisatie:

 

Pathofysiologie van iso-immunisatie

Eerst wordt alleen IgM gevormd door de moeder. Dit kan echter niet de placenta passeren en dus is het risico voor het kind laag/afwezig. Het is echter wel belangrijk om hier rekening mee te houden in een eventuele volgende zwangerschap. In de volgende zwangerschappen kunnen er dan namelijk IgG antilichamen gevormd worden welke wél de placenta passeren. Deze kunnen dan in de bloedbaan van de foetus terechtkomen en hier de rode bloedcellen vernietigen. Door hemolyse van de rode bloedcellen wordt er bilirubine gevormd, wat vervolgens in de urine van het kind uitgescheiden wordt. Vaak ontwikkeld het kind bloedarmoede, omdat de erytropoëse (aanmaak rode bloedcellen) de hemolyse niet bij kan houden. 

Ook kan er een 'anamnestic response' (immuunreactie) ontstaan: wanneer er kleine beetjes foetaal bloed door de placenta gaan en in de bloedstroom van de moeder terecht komen. Dit leidt ook tot iso-immunisatie alleen dan vaak robuuster en ook sneller.

Indien in de eerste zwangerschap symptomen zijn heeft het kind vaak een milde bloedarmoede en een verhoogde bilirubine (hyperbilirubinemie) bij de geboorte, waarvoor het kind bij de geboorte behandeld moet worden. Hele hoge bilirubinewaarden kunnen leiden tot kernicterus, wat kan leiden tot neurologische symptomen of zelfs de dood. Deze kernicterus wordt veroorzaakt door het neerslaan van de bilirubine in de hersenen. 

In volgende zwangerschappen is de reactie vaak heftiger, omdat het lichaam de vorige respons onthouden heeft (memory). Als de bloedarmoede van het kind ernstig is, zal de hematopoëse van het kind toenemen, waardoor er ook andere locaties zullen ontstaan voor de productie van rode bloedcellen, vaak is dit de lever. Als de lever rode bloedcellen produceert, neemt de productie van andere eiwitten af, wat leidt tot een verlaagde oncotische druk in de bloedsomloop van het kind. Hierdor kan ascites, oedeem en pleurale effusie ontstaan. Ernstige bloedarmoede heeft ook gevolgen voor de hartfunctie van het kind. Het kan leiden tot hartfalen en ischemie. Hydrops fetalis is het opslaan van vocht in ten minste twee extravasculaire compartimenten (dus bijvoorbeeld én oedeem én ascites) en is het gevolg van deze ernstige anemie.

 

Diagnose

Bij het eerste prenatale onderzoek moeten alle vrouwen getest worden op hun bloedgroep en hun Rh-type. Ook moeten ze gescreend worden op erythrocyt antilichamen. Middels een titer worden de antilichamen bepaald. Een kritieke titer is een waarde die normaal gesproken leidt tot een verhoogd risico voor het kind tot immunisatie om hemolyse en hydrops fetalis te ontwikkelen. Meestal wordt er als kritieke titer een waarde aangehouden tussen 1:8 en 1:32 (hoe hoger het getal, hoe hoger de antilichaamrespons). Als de titer minder is dan 1:8, moet er elke 4 weken een nieuwe titerbeoordeling plaatsvinden. 

In het tweede trimester wordt er gekeken of er mogelijk bloedarmoede is bij het kind. Ook bilirubine wordt gemeten als er een vermoeden is dat het kind ernstige bloedarmoede heeft. Normaal gesproken daalt de hoeveelheid bilirubine in de tweede helft van de zwangerschap, maar als er sprake is van iso-immunisatie kan de hoeveelheid bilirubine sterk stijgen. Tevens word bij de geboorte de bilirubine nogmaals getest.

 

Echoscopisch onderzoek

Om bloedarmoede vast te stellen wordt gebruik gemaakt van de pieksnelheid (echo-doppler) van de middelste cerebrale arterie. Deze snelheid hangt namelijk samen met de viscositeit van het bloed. Is er anemie, dan is de viscositeit lager. Ook kan de echo gebruikt worden om achter de ernstige gevolgen van een anemie te komen. Als alles wijst op een anemie wordt er een hematocriet bepaald door middel van een navelstrengpunctie of PUBS (percutaan navelstrengbloed sampling). Bij ernstige bloedarmoede is de hematocriet <30%, maar normaal gesproken is het tussen 36-44%. 

 

Behandeling

Als er naar verwachting anti-D toegediend moet worden, moeten al deze waarden nog een keer opnieuw getest worden voordat de anti-D daadwerkelijk gegeven wordt. Deze toediening vindt plaats bij 28-30 weken, postpartum en bij ernstige events tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld trauma). Het gaat om 300 ug anti-D.

De moeder krijgt binnen 72 uur van de bevalling een spuitje met daarin anti-D immunoglobulinen. Hierdoor treedt er over het algemeen geen reactie op waarbij de moeder antilichamen aanmaakt: het risico daalt van 16% naar 2%. Het overgebleven risico wordt toegeschreven aan sensitisatie tijdens de zwangerschap. Een standaard dosis bestaat uit 300 ug anti-D, hierdoor daalt de sensitisatie nogmaals van 2 naar 0,2%. Als de vrouw bij 40 weken zwanger nog niet bevallen is wordt de dosis opnieuw gegeven. Ook moet er bij elke kans dat er menging van het bloed van de moeder en van de foetus kan optreden, een profylactische dosis worden gegeven om sensitisatie te voorkomen.

De toediening kan getest worden met Kleihauker-Betke test (foetale erytrocyten meten in de bloedstroom van de moeder). Om te testen of de gegeven hoeveelheid antilichamen genoeg is, kan men ook een indirecte Coombs-test uitvoeren. Als de uitslag positief is, zijn er genoeg antilichamen gegeven.

 

Conclusie

  • Bij de eerste controle in de zwangerschap wordt een bloedgroep en rhesus-typering en screening naar irregulaire antistoffen aangeboden. 
  • Bij elk mogelijk sensibilisatie moment, wordt er binnen 48 uur anti-Ig aangeboden. 
  • Bij rhesus-negatieve vrouwen wordt bij 27 weken de screening naar irregulaire antistoffen herhaald. 

 

Bronnenlijst

  1. Beckmann C. Obstetrics and gynecology. 7th edition. 2013.
  2. Erytrocytenimmunisatie en zwangershap. [Internet]. Nvog.nl. 2021 [cited 11 March 2021]. Available from: https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/03/Erytrocytenimmunisatie-en-zwangerschap_.pdf