Anticonceptie en sterilisatie

Figuur 1: de effectiviteit van verschillende anticonceptie-methodes.

Bron: Contraception use. Org.ar. [cited 2021 Jan 5]. Available from: http://www.fasgo.org.ar/images/criterios_elegibilidad_2016.pdf 


Hormonale contraceptie
Hormonen gebaseerde anticonceptiva bieden de meest effectieve omkeerbare anticonceptie die beschikbaar is, met een praktische faalpercentage van <1%. Het meest gebruikte hormonale anticonceptiemiddel zijn de orale anticonceptiva (OAC), hoewel hormonen ook worden gebruikt bij andere anticonceptiemethoden, waaronder injecteerbare progestogenen, hormonale spiraaltjes, hormonale implantaten en anticonceptiepleisters en -ringen. Ongeveer 1/3 van alle seksueel actieve vrouwen in Nederland gebruikt OAC's.

Werkingsmechanisme
De meeste hormonale anticonceptiva bevatten een combinatie van een oestrogeen en een progestageen, hoewel er ook producten zijn die alleen progestageen bevatten. Het anticonceptieve effect wordt voornamelijk bepaald door de progestagenen: het belangrijkste doel van de oestrogenen is de beheersing van de menstruatiecyclus.
Anticonceptie met alleen progestageen. Het progestageen zorgt voor het belangrijkste anticonceptieve effect door de LH-secretie en daarmee de ovulatie te onderdrukken. Het veroorzaakt ook verdikking van het baarmoederhalsslijm, waardoor het relatief ondoordringbaar wordt voor sperma, en het induceert endometriale atrofie. Ze hebben minder contra-indicaties dan combinatiemethoden, zodat ze een optie zijn voor vrouwen bij wie oestrogeenbevattende formuleringen gecontra-indiceerd zijn of niet goed worden verdragen.
Combinatie-anticonceptiva. Oestrogenen hebben als bijkomend effect dat ze de cycluscontrole verbeteren door het endometrium te stabiliseren en resulteren in meer voorspelbare, kortere en minder pijnlijke cycli. Oestrogeen heeft ook enige invloed op het remmen van de secretie van FSH (en LH), waardoor rijping van een follikel wordt voorkomen.

Effecten, bijwerkingen en contraindicaties
Oestrogenen worden voornamelijk in verband gebracht met cardiovasculaire bijwerkingen (bijvoorbeeld veranderingen in het vetmetabolisme, Na+ en waterretentie, vermindering van antitrombine III), verhogen SHBG en stimuleren het cytochroom P450-systeem. Oestrogenen kunnen een opgeblazen gevoel en gewichtstoename, gevoelige borsten, misselijkheid, vermoeidheid of hoofdpijn veroorzaken. Ernstige complicaties (trombose, embolie, CVA, MI) komen niet vaak voor en worden waarschijnlijker bij vrouwen die hooggedoseerde formuleringen gebruiken en bij rokende vrouwen ouder dan 35 jaar, of die een trombo-embolie hebben gehad en bij vrouwen met een voorgeschiedenis van CAD, CHF, CVA of migraine (contra-indicaties). Ze mogen bij voorkeur niet worden gebruikt bij vrouwen die anti-epileptica gebruiken. Gecombineerd gebruik van anticonceptie wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op baarmoederhals- en mammacarcinoom, maar met een verminderd risico op endometrium- en ovariumcarcinoom.
Progestogenen kunnen leiden tot bijwerkingen die verband houden met hun androgene effect, omdat het de groei van gezichts- en lichaamshaar stimuleert en acne verergert. Het biedt een slechte cycluscontrole. Het gebruik van progestageen kan amenorroe of oligomenorroe veroorzaken. Patiënten kunnen problemen krijgen met het hervatten van hun menstruatie na langdurig gebruik van anticonceptie (amenorroe na de pil).

Toedieningswijze
Combinatie anticonceptiva
Het klassieke regime voor combinatieanticonceptie is 21 dagen actief hormoon (pil, pleister of ring) en 7 dagen placebo of geen hormonen. Voor gecombineerde bereidingen zijn de volgende opties beschikbaar:

  • Gecombineerde OAC
    Deze bevatten meestal een combinatie van levonorgestrel en ethinyloestradiol (30 μg). De gecombineerde OAC wordt gedurende 3 weken elke dag gebruikt met één pilvrije week. De betrouwbaarheid van de pil is hoog bij correct gebruik (0,3% uitvalpercentage). Bij het vergeten van een enkele pil is de kans op zwangerschap minimaal en is het gebruik van noodanticonceptie niet nodig. Noodanticonceptie of aanvullende anticonceptie moet worden gebruikt als de vrouw meerdere pillen in de strip heeft gemist, vooral aan het begin van de eerste week.
  • NuVa ring (vaginale ring)
    De vaginale ring geeft etanogestrel (120 μg) en ethinyloestradiol (15 μg) af en is even betrouwbaar als de gecombineerde OAC. De vaginale ring leidt echter tot meer problemen met vaginitis en algemene jeuk. De vaginale ring wordt eenmalig gebruikt gedurende 3 weken met een pauzeweek.
  • Hormonale patch
    De hormonale pleister wordt op de huid van de onderbuik, billen, rug of bovenarm gedragen en geeft norelgestromin (150 μg) en ethinyloestradiol (20 μg) af. Het is even betrouwbaar als de gecombineerde OAC bij niet-zwaarlijvige vrouwen, hoewel het niet zo effectief is bij zwaarlijvige vrouwen. De pleister wordt wekelijks aangebracht gedurende 3 weken met een pauzeweek.

Anticonceptiva met alleen progestageen
Anticonceptiva met alleen progestageen worden in verband gebracht met acne, meer spotting, meer amenorroe en minder regulering van de menstruatiecyclus. Het bloedingspatroon kan bij al deze methoden in het begin variabel en onvoorspelbaar zijn. Bloedverlies vermindert vaak na een paar maanden en er ontstaat amenorroe en soms spotting. De volgende methodes zijn beschikbaar:

  • Orale anticonceptie met alleen progestageen
    De OAC met alleen progestageen bevat desogestrel. De pil met alleen progestageen wordt continu gebruikt en er is geen pilvrije week. Vanwege de lage doseringen progestageen moet de minipil op ongeveer. elke dag op dezelfde tijd. Als een vrouw> 3 uur te laat is met het innemen van de minipil, moet gedurende 48 uur een aanvullende anticonceptiemethode worden gebruikt. De pil met alleen progestageen heeft de voorkeur boven de combinatiepil als er een verhoogd risico is op veneuze of arteriële complicaties.
  • Injecteerbare hormonale anticonceptiva
    Depot medroxyprogesteronacetaat (DMPA) is een injecteerbaar progestageen dat om de 3 maanden intramusculair wordt toegediend. Het handhaaft een circulerend niveau van progestageen dat hoog genoeg is om de LH-piek en ovulatie gedurende ten minste 14 weken te blokkeren. De injectie moet binnen de eerste 5 dagen van de menstruatie worden gegeven en zo niet, dan is een aanvullende anticonceptiemethode gedurende 2 weken nodig. DMPA kan negatieve effecten hebben op de BMD, hoewel dit mild en omkeerbaar is. De werkzaamheid van DMPA is ongeveer hetzelfde als sterilisatie.
    DMPA-injecties kunnen onregelmatige bloedingen veroorzaken, die bij elke injectie afnemen, zodat 80% van de vrouwen na 5 jaar amenorroïsch is. Wanneer DMPA wordt stopgezet, hervat ongeveer 50% van de patiënten de normale menstruatie binnen 6 maanden; 25% hervat de menstruatie niet langer dan 1 jaar.
  • Implanteerbare hormonale anticonceptiva
    Het anticonceptiesysteem van het implantaat geeft een dagelijkse dosis progestageen (etonogestrel) per dag af gedurende 2-3 jaar. De staaf wordt in de bicepshuidplooi van de niet-dominante arm ingebracht, net onder de huid. De meest voorkomende bijwerking is een onregelmatige, onvoorspelbare vaginale bloeding die zelfs na enkele maanden gebruik kan aanhouden. De menstruatiecyclus herstelt zichzelf binnen enkele weken na verwijdering.

 

Barrière anticonceptiemiddelen
De barrière anticonceptiva vormen een mechanische of chemische barrière tussen het sperma en de eicel. Deze omvatten condooms, pessarium (diafragma) en cervixkapje. Elk van deze methoden is afhankelijk van het juiste gebruik vóór of tijdens de geslachtsgemeenschap en is daarom onderhevig aan een hoger uitvalpercentage.

Condooms
Condooms voorkomen dat sperma de baarmoederhals en de bovenste geslachtsorganen bereikt. Ze zijn meestal gemaakt van latex met een zaaddodend middel. Ze zijn overal verkrijgbaar en goedkoop en behoren tot de meest gebruikte anticonceptiemethoden. Een groot voordeel is de gedeeltelijke bescherming tegen overdracht van soa's.
Het vrouwencondoom is een omhulsel van polyurethaan dat voor de geslachtsgemeenschap in de vagina wordt aangebracht. Het kan tot zes uur voor het vrijen worden ingebracht en moet 6 tot 8 uur daarna op zijn plaats blijven.
Het theoretisch faalpercentage van de methode van het mannen- of vrouwencondoom is ongeveer. 2-5% per jaar, maar de praktische faalpercentages is 21% (mannelijk) en 18% (vrouwelijk) vanwege mechanische problemen (uitglijden/scheuren). Het slip- en breukpercentage bij normaal gebruik is 5-8%.

Pessurium en cervickapje
Het pessurium is een klein koepelvormig apparaatje dat in de vagina, over de baarmoederhals en achter de symphysis pubica wordt ingebracht. In deze positie bedekt het diafragma de voorste vaginale wand en de baarmoederhals.
Het cervixkapjep is een kleinere versie van het diafragma dat op de baarmoederhals zelf wordt aangebracht. Voordat het in de vagina wordt ingebracht, moet een zaaddodend middel in het midden en langs de rand van het apparaat worden aangebracht.
Beide kunnen tot 6 uur vóór de geslachtsgemeenschap worden ingebracht en moeten daarna 6-8 uur, maar niet langer dan 24 uur, blijven zitten. Het kan vervolgens worden verwijderd, gewassen en opgeslagen. Er zijn verschillende maten beschikbaar en er moet er een worden aangepast aan de individuele patiënt. De cervicale kap gaat gepaard met een relatief hoge mate van verplaatsing en cervicitis. De praktische faalpercentage bij gebruik is 12%.

 

Spiraal (IUD)
Spiraaltjes zijn een soort anticonceptiemiddel dat in de baarmoeder wordt ingebracht, waar ze bevruchting van een eicel voorkomen. Spiraaltjes zijn zeer effectieve anticonceptiemethoden. Er zijn twee soorten spiraaltjes:

  • Het levonogestrel-spiraaltje geeft een kleine hoeveelheid levonorgestrel (progestageen) af in de baarmoeder. Het hormonale spiraaltje gaat tot 5 jaar mee en heeft een uitvalpercentage van 0,2%.
  • Het koperspiraaltje geeft een kleine hoeveelheid koper af in de baarmoeder. Het koperen spiraaltje heeft een levensduur van 10 jaar en heeft een uitvalpercentage van 0,8%.

Over het algemeen worden de menstruaties iets zwaarder bij gebruik van een koperspiraaltje, terwijl bij het hormoonspiraaltje de menstruatie na verloop van tijd lichter wordt en soms helemaal stopt. Verhoogde vaginale bloeding en menstruatiepijn wordt ervaren door 5-10% van de vrouwen, vooral met het koperspiraaltje. Hoewel de kans op zwangerschap erg laag is (<1%), is er een grote kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap als de patiënte zwanger wordt.
Het spiraaltje kan op elk moment tijdens de menstruatiecyclus worden ingebracht, maar heeft de voorkeur tijdens de menstruatie. Zwangerschap, soa's en PID moeten vóór het inbrengen worden uitgesloten. Gynaecologisch onderzoek (speculumonderzoek en vaginaal onderzoek) moet worden uitgevoerd voordat de spiraal wordt ingebracht. Onverklaarbaar bloedverlies en zwangerschap zijn contra-indicaties voor het inbrengen van een spiraaltje. Na het inbrengen van een spiraaltje moet een controleafspraak gemaakt worden na ~ 6 weken, bij voorkeur na de volgende menstruatie. Er is een licht verhoogd risico op infectie en PID de eerste 20 dagen na het inbrengen van het spiraaltje. Het risico van uitzetting binnen 5 jaar is ~ 5% en is het hoogst tijdens het eerste jaar van gebruik.
Het spiraaltje moet na 5 (hormoon-spiraaltje) of 10 jaar (koper-spiraaltje) worden verwijderd en wordt verwijderd door simpelweg aan de touwtjes te trekken. Verwijdering kan op elk moment tijdens de gehele menstruatiecyclus plaatsvinden. Als de spoel moet worden vervangen, kunt u de nieuwe spoel het beste direct na het verwijderen van de vorige plaatsen. De belangrijkste redenen voor vrouwen om voortijdig een koperspiraaltje te laten verwijderen, zijn overmatig bloedverlies en / of pijn. De belangrijkste redenen voor vrouwen om het hormonale spiraaltje te laten verwijderen, zijn amenorroe, bloedverlies en / of pijn. Voor beide apparaten is de wens om zwanger te worden een veel voorkomende reden voor verwijdering. Na verwijdering van een spiraaltje kan een vrouw in principe direct zwanger worden.
Het menstruatiepatroon verandert bij de meeste gebruikers, met amenorroe, oligomenorroe en doorbraakbloeding (spotting). Vaginaal bloedverlies is vaak onregelmatig, vooral tijdens de eerste drie maanden. Menstrueel bloedverlies en de ernst van dysmenorroe kunnen afnemen.

Koperen spiraaltje
Het koperspiraaltje geeft geleidelijk koperionen af, die een cytotoxische of immobiliserende werking hebben op de zaadcellen. Bovendien veroorzaakt de koperen spiraal een steriele ontsteking (reactie op vreemd lichaam) in het endometrium en gedeeltelijk in de eileiders, waardoor een normale rijping van het endometrium wordt voorkomen. Het is onmiddellijk van kracht na het inbrengen. De menstruatie wordt meestal iets zwaarder en langer wanneer een koperen spiraal wordt gebruikt. Ovulatie gaat gewoon door.

Hormoon afgevend spiraaltje
Het hormoon-afgevende spiraaltje geeft dagelijks 12 μg levonogestrel af in de baarmoeder gedurende een periode van 5 jaar. Dit leidt tot atrofie van het endometrium, waardoor implantatie van een bevruchte eicel onmogelijk wordt. Bovendien leidt het progestageen tot de vorming van dik cervicaal slijm, dat daardoor minder goed wordt voor zaadcellen. De systemische progestageenbelasting is klein.

 

Noodanticonceptie
Noodanticonceptie kan worden gebruikt nadat een vrouw onbeschermde seks heeft gehad. In Nederland wordt de morning-afterpil (1,5 mg levonorgestrel) het meest gebruikt en moet deze bij voorkeur binnen 12 uur, maar niet later dan 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap worden ingenomen. Een andere mogelijkheid is het plaatsen van het koperspiraaltje binnen 5 dagen. Alle methoden werken door ovulatie en bevruchting te voorkomen in plaats van implantatie te voorkomen en zullen een bestaande zwangerschap niet beëindigen. Noodanticonceptie kan wenselijk zijn in de volgende situaties:

  • Het missen van meerdere combinatiepillen, met name aan het begin van de eerste week.
  • Het inbrengen van een vaginale ring meer dan 3 uur na verwijdering tijdens de 3 weken van gebruik of te laat beginnen met een nieuwe ring na een pauzeweek
  • Een hormoonpleister later (> 48 uur) plaatsen dan normaal of te laat beginnen met een pleister na een pauzeweek
  • Als de pil met alleen progestageen meer dan 12 uur na het gebruikelijke tijdstip van inname vergeet in te nemen.

 

Sterilisatie
Sterilisatie omvat alle chirurgische methoden van permanente anticonceptie en wordt voornamelijk gebruikt door oudere, gehuwde stellen. Sterilisatiemethoden voorkomen de vereniging van sperma en ei, hetzij door de passage van sperma in het ejaculaat te voorkomen (vasectomie) of door de eileider permanent af te sluiten (afbinden van de eileiders en hysteroscopische sterilisatie). Omkering is soms mogelijk, maar tegen hoge kosten en meestal met lage slagingspercentages.

Sterilisatie bij mannen
Ongeveer 1/3 van alle chirurgische sterilisatieprocedures wordt bij mannen uitgevoerd: veiliger, gemakkelijker en goedkoper dan procedures bij vrouwen.
De mogelijkheden voor vasectomie omvatten excisie en ligatie, elektrocauterisatie en occlusie van de zaadleider. Kleine postoperatieve complicaties komen voor in 5-10% van de gevallen en omvatten bloeding, hematomen, pijn en lokale huidinfecties. Vasectomie is niet onmiddellijk effectief; het vereist meerdere ejaculaties voordat het proximale opvangsysteem wordt geleegd van sperma. Koppels dienen in de eerste 10 weken een andere anticonceptiemethode te gebruiken. Zwangerschap na vasectomie komt in ongeveer 1% van de gevallen voor en is voornamelijk te wijten aan geslachtsgemeenschap te snel na de ingreep.
Vasectomie is gemakkelijker ongedaan te maken dan de meeste sterilisatieprocedures bij vrouwen, hoewel de kans op vruchtbaarheid nog steeds relatief laag is.

Vrouwelijke sterilisatie
Chirurgische sterilisatietechnieken voor vrouwen kunnen worden uitgevoerd door middel van laparoscopie, minilaparotomie of hysteroscopie.
Laparoscopieprocedures omvatten elektrocauterisatie of het aanbrengen van plastic clips of een silastische band; ze veroorzaken allemaal occlusie van de eileiders. Het uitvalpercentage van de methode varieert tussen 0,5-2%.

  • Bij elektrocauterisatie wordt een deel van de landengte van de eileider en het lumen gecoaguleerd. Deze methode is snel, maar brengt het risico met zich mee van elektrische schade aan andere constructies en een slechtere omkeerbaarheid.
  • De Hulka-clip is een kleine clip die een deel van de eileider afsluit. Het is de meest gemakkelijk omkeerbare methode vanwege de minimale weefselschade, maar heeft ook het grootste uitvalpercentage (> 1%).
  • De Filshie-clip is groter dan de Hulka-clip, waardoor het uitvalpercentage lager is. De clip wordt op de landengte van de eileider geplaatst en zwelt op, waardoor het tubalumen wordt afgesloten.
  • De Falope-ring sluit de eileider af met een kleine ring waardoor een lus van de buis wordt getrokken. De Falope-ring heeft een tussenliggende omkeerbaarheid en uitvalpercentages, maar heeft een hogere incidentie van postoperatieve pijn.

Minilaparotomie is de meest gebruikelijke chirurgische benadering voor tubaligatie over de hele wereld. Er wordt een kleine incisie gemaakt in de buik en een deel van de buis wordt eruit getrokken. Er wordt een lus gemaakt en uitgesneden, en de uiteinden van de buis worden gesloten.
Hysteroscopie is een transcervicale benadering en omvat het verkrijgen van toegang tot de eileiders via de baarmoederhals. Tijdens hysteroscopische sterilisatie worden in beide buisjes spiraalvormige implantaten of siliconen pluggen ingebracht. Dit veroorzaakt fibrose van het weefsel, wat resulteert in occlusie van de eileider. Patiënten moeten gedurende 3 maanden na de procedure een aanvullende vorm van anticonceptie gebruiken, totdat de werkzaamheid van het apparaat kan worden aangetoond met hysterosalpingografie (HSG).

 

Bronnenlijst

 

  1. Anticonceptie-online.nl. 2020. Stichting Anticonceptie Nederland. [online] Available at: <https://www.anticonceptie-online.nl> [Accessed 16 December 2020].
  2. Beckmann C. Obstetrics and gynecology. 7th edition. 2013.