Ziekte (en crisis) van Addison

De bijnierschors zorgt voor de productie en secretie van 3 hormonen, namelijk glucocorticoïden (o.a. cortisol), mineraalcorticoïden (o.a. aldosteron) en geslachtshormonen. Cortisol speelt een belangrijke rol bij de snelle lichaamsrespons bij ontsteking (adequate stressrespons), aldosteron speelt een belangrijke rol bij de water- en zouthuishouding, en bij de regulatie van de bloeddruk. De ziekte van Addison is een primaire bijnierschorsinsufficiëntie, waarbij destructie van bijnierschorsweefsel optreedt en hierdoor de productie van de bijnierschorshormonen verminderd is. 

Epidemiologie
De ziekte van Addison komt 2x vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. De diagnose wordt meestal gesteld tussen de leeftijd van 30-45 jaar. Het kan echter ook op de kinderleeftijd voorkomen. Er zijn naar schatting ruim 2000 mensen in Nederland met de ziekte van Addison.

Etiologie (figuur 1) en pathofysiologie
Bij 65-95% van de patiënten met primaire bijnierschorsinsufficiëntie is een auto-immuun adrenalitis de oorzaak. De insufficiëntie treedt pas op na dubbelzijdig vrijwel totaal weefselverlies van de bijnierschors. Andere, minder frequente voorkomende, oorzaken zijn: infectieuze bijnierontsteking, metastasen of een hemorragisch infarct van de bijnier. 
Als de oorzaak een auto-immuun aandoening is, worden er vaak ook andere auto-immuun verschijnselen gevonden. De primaire bijnierschorsinsufficiëntie is dan onderdeel van het polyglandulaire auto-immuun syndroom (PAIS), samen met schildklierproblematiek (hyper/hypo-thyreoïdie eventueel met struma), diabetes type 1 en vroegtijdige overgang. Ook vitiligo en vitamine B12-deficiëntie worden vaker gezien bij de ziekte van Addison.

Figuur 1: oorzaken bij de ziekte van Addison.

Bron: Bijnierschors - Nhg.org. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/bijnierziekten_huisartsenbrochure.pdf


In een stresssituatie heeft het lichaam meer cortisol nodig voor een adequate stressrespons. Patiënten met Addison kunnen onvoldoende glucocorticoïden aanmaken, waardoor een stresssituatie kan leiden tot een relatief tekort aan cortisol. Als gevolg hiervan kan een Addison crisis ontstaan. Dit is een acute, levensbedreigende situatie die ontstaat als het cortisol onder invloed van ziekte of stress tot een gevaarlijk niveau is gedaald en de normale dosering hydrocortison ontoereikend is. De gevolgen van een onbehandelde Addisoncrisis zijn shock en uiteindelijk de dood. Het ontstaan van een crisis is een voortdurend risico voor patiënten met de ziekte van Addison. De uitlokkende oorzaken van een (dreigende) crisis zijn de volgende stresssituaties:

  • Ziekte of lichamelijk letsel (operatieve ingreep, infecties, koorts)
  • Fysieke inspanning
  • Emotionele spanning

Een crisis kan ook langzaam ontstaan, zoals bij oververmoeidheid en langdurige stress.

 

Anamnese
Een tekort aan bijnierhormonen kan leiden tot veel symptomen. Veel hiervan zijn terug te leiden naar de functie van het specifieke hormoon. Klachten worden vaak ten onrechte als psychisch of psychosomatisch afgedaan. Voorkomende symptomen (figuur 2) zijn:

  • Moeheid, gebrek aan energie, futloosheid
  • Algemene zwakte
  • Gewichtsverlies
  • Misselijkheid en braken
  • Opvallende zouthonger
  • Orthostase 
  • Pijn in spieren en gewrichten
  • Menstruatiestoornissen 
  • Haaruitval 
  • Verminderd libido
  • Psychische problemen als depressie, slechte concentratie en vergeetachtigheid

Ook moet er worden nagegaan of de patiënt medicijnen gebruikt die cortisol of synthetische vormen van cortisol bevatten. Dit kan namelijk ook zorgen voor bijnierschorsinsufficiëntie.

Figuur 2: symptomen en signs die voorkomen bij de ziekte van Addison.

Bron: Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.


Lichamelijk onderzoek
Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek die de diagnose ziekte van Addison ondersteunen zijn:

  • Hypotensie
  • Tachycardie
  • Hyperpigmentatie van gezicht, handlijnen en tandvlees

Het is van belang een Addisoncrisis te herkennen. Tekenen van een Addisoncrisis zijn:

  • Misselijkheid, een wee gevoel in de maag
  • Braken
  • Buikpijn en diarree
  • Koorts
  • Slaperigheid, sufheid, zwakte, neiging tot flauwvallen

 

Aanvullend onderzoek
Het aanvullende onderzoek bestaat uit een doorverwijzing naar een Internist-endocrinoloog. Hier wordt de hoeveelheid cortisol in het lichaam onderzocht. Dit kan door het cortisolgehalte in het bloed ’s ochtends vroeg te bepalen. Vaak is er ook een ACTH-test nodig voor meer duidelijkheid. Hierbij wordt ACTH toegediend (i.v./i.m.) en vervolgens wordt het cortisol op verschillende tijdstippen gemeten in het bloed. Bij niet of onvoldoende stijging van het cortisol, is er sprake van bijnierschorsinsufficiëntie.
Bij het bloedonderzoek kunnen de volgende afwijkingen voorkomen:

  • Sterk verhoogd ACTH
  • Verlaagd aldosteron
  • Hoog renine
  • Verlaagd DHEA(s)
  • Hyponatriëmie, hyperkaliëmie

Er wordt vervolgens gekeken naar de aanwezigheid van antistoffen tegen bijnieren, om een auto-immuunziekte aan te tonen of uit te sluiten. Indien er geen antistoffen worden ontdekt, wordt er een CT-scan van de bijnieren gemaakt. Hier kan men verkalkingen, bloedingen, tumoren of andere afwijkingen van de bijnieren mee vaststellen.

 

Behandeling 
Levenslange dagelijkse substitutietherapie (figuur 3) met glucocorticoïden (hydrocortison, cortisonacetaat) en mineralcorticoïden (fludrocortison). Androgenen worden wanneer nodig gesubstitueerd met dehydro-epiandrosteron (DHEA).  Daarnaast moet preventief vitamine D en calcium gegeven worden, om de mate van osteoporose (ten gevolge van de corticosteroïden) te beperken. Bij andere verschijnselen van PAIS, moet men doorsturen naar betreffend specialisme voor behandeling van klachten (bijvoorbeeld gynaecoloog/endocrinoloog bij ovariële insufficiëntie). De patiënt moet ook jaarlijks op controle komen bij de internist om te kijken of de medicatie nog voldoende is ingesteld.

Figuur 3: corticosteroïden stressschema: de dosering van cortisol moet worden aangepast bij stressvolle situaties.

Bron: Bijnierschors - Nhg.org. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/bijnierziekten_huisartsenbrochure.pdf 


Behandeling van een acute Addison-crisis
In acute gevallen wordt direct gestart met intraveneuze toediening van hydrocortison, glucose- en fysiologische zoutoplossingen. Bij een infectie wordt antibiotische therapie gegeven.

 

Prognose
Acute bijnierschorsinsufficiëntie bij (onbehandelde) Addisonpatiënten is een direct levensbedreigende toestand waarbij de patiënt acuut kan overlijden ten gevolge van shock of elektrolytenafwijkingen (hyperkaliëmie). Door circulatoire insufficiëntie kan ernstige orgaanschade en neurologische restschade ontstaan. Indien tijdige start met de juiste behandeling is het beloop over het algemeen gunstig en de prognose goed: gemiddelde levensverwachting van 65 jaar.

 

Bronnenlijst

  1. Primaire bijnierschorsinsufficiëntie - BijnierNET [Internet]. BijnierNET. 2020 [cited 15 December 2020]. Available from: https://www.bijniernet.nl/bijnieraandoeningen/bijnierschorsinsufficientie/primaire-bijnierschorsinsufficientie/ 
  2. Bijnierziekten [Internet]. Nhg.org. 2020 [cited 15 December 2020]. Available from: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/bijnierziekten_huisartsenbrochure.pdf 
  3. Quicken M. Hoe herken ik een addisoncrisis? - Nederlandse Hypofyse Stichting [Internet]. Hypofyse.nl. 2020 [cited 15 December 2020]. Available from: https://www.hypofyse.nl/hoe-herken-ik-een-addisoncrisis.html