Syndroom van Cushing

Het syndroom van Cushing is een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij er een verhoogde hoeveelheid cortisol wordt aangetroffen in het bloed. Cortisol is een glucocorticoïd dat wordt aangemaakt in de cortex van de bijnieren (adrenal gland), namelijk in de zona fasciculata. Het wordt geproduceerd in een bepaalde ritme: het circadiaan ritme. Als reactie op stress kan het ook acuut verhogen. Cortisol verhoogt gluconeogenesis (verhoogt glucose in het bloed), onderdrukt het immuunsysteem en verhoogt het metabolisme. 

Epidemiologie

Nederland telt ongeveer 150 tot 200 patiënten met het syndroom van Cushing. De gemiddelde leeftijd van patiënten met het syndroom van Cushing bedraagt 47 jaar. Het syndroom komt zelden bij jonge kinderen voor, en slechts 6% van de gevallen is ouder dan 65 jaar. 

Etiologie

Het syndroom van Cushing wordt veroorzaak door een verhoogde cortisol in het bloed. Dit kan vele oorzaken hebben (figuur 1), maar de volgende 3 zijn veelvoorkomend:

  • Tumor in de hypofyse (±70%): zorgt voor een verhoogde hoeveelheid ACTH en een verhoogde hoeveelheid cortisol. Dit is in 80-90% van de gevallen de oorzaak, en deze variant van het syndroom heet daadwerkelijk de ziekte van Cushing. 
  • Tumor in de bijnier: zorgt voor een verlaagde hoeveelheid ACTH, paradoxaal is er wel een verhoogde hoeveelheid cortisol.
  • Iatrogeen of medicatie-gebruik.


Figuur 1: het regelmechanisme van cortisol

Over het algemeen wordt de oorzaak onderverdeeld in 2 groepen: (1) verhoogd ACTH (ACTH-afhankelijk) of (2) verhoogd endogene secretie van cortisol (ACTH-onafhankelijk).


Anamnese
Door het zeldzame karakter van het syndroom en de vaak nogal wat vage symptomen (figuur 2) worden klachten in eerste instantie vaak ten onrechte als psychisch of psychosomatisch afgedaan. Ook moet gedifferentieerd worden tussen obesitas en hirsutism. Tijdens de anamnese kunnen de volgende klachten naar voren komen:

  • Emotionele labiliteit
  • Verstoorde menstruatie; amenorroe of oligomenorroe 
  • Hypertensie
  • Slaapproblemen 
  • Depressieve klachten 
  • Seksuele klachten 
  • Nierstenen (zeldzaam)
  • Diabetes mellitus 

 

Lichamelijk onderzoek
Belangrijke aanwijzingen tijdens het lichamelijk onderzoek voor het syndroom van Cushing zijn:

  • Vollemaansgelaat
  • Vetophoping; buffalo hump
  • Dunne, kwetsbare huid
  • Paarsrode striae op borst, buik en armen 
  • Infecties
  • Spierzwakte
  • Osteoporose
  • Groeistagnatie bij kinderen
  • Toenemende lichaamsbeharing
  • Sterk getinte huid

Figuur 2: symptomen en aanwijzingen voor het syndroom van Cushing

Bron: Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.


Aanvullend onderzoek
Bij patiënten met een verhoogd bloeddruk, overgewicht of depressie is er vaak geen sprake van het syndroom van Cushing. Het is daarom van belang eerste het cortisol-level zeker te stellen. Een eenmalige meting is van weinig waarde: het niveau is gedurende de dag erg beweeglijk. Verschillende aanvullende onderzoeken kunnen daarom gedaan worden bij vermoeden op Cushing:

  • Vaststellen van hypercortisolisme: middels 24-uurscortisoluriemeting, de dexamethasonsuppressietest en/of meting van de cortisolwaarde in middernachtspeeksel en middernachtserum
  • Uitsluiten pseudo-Cushingsyndroom: hypercortisolisme kan optreden bij fysieke dan wel psychische stress, overgewicht, anorexia nervosa, depressie en chronisch alcoholisme
  • Differentiatie ACTH-afhankelijk of ACTH-onafhankelijk
  • Tumorlokalisatie: Een MRI-onderzoek met contrast van de hypofyse wordt verricht bij patiënten met een ACTH afhankelijk syndroom van Cushing. Bij 70% van de patiënten wordt een duidelijk adenoom gevonden

 

Behandeling
Bij een hypofyse-adenoom is vaak een operatieve ingreep geïndiceerd. Postoperatief wordt de patiënt behandeld met substitutiedosis hydrocortison welk geleidelijk word afgebouwd. Hierna kan beoordeeld worden of de hypofyse-bijnieras zich volledig hersteld. Klachten van glucocorticoidenontrekkingssyndroom kunnen optreden. Symptomen hiervan zijn onder andere lichamelijke moeheid of zwakte, verminderde spierkracht en depressiviteit. 
Radiotherapie van de hypofyse wordt toegepast bij patiënten bij wie één of meerdere hypofyse operaties zonder succes zijn gebleven of bij wie een chirurgische ingreep is gecontra-indiceerd. In het geval van de ziekte van Cushing waarbij het hypofyseadenoom niet compleet kan worden verwijderd word de hypofyse bestraald. Deze aanvullende radiotherapie kan in sommige gevallen leiden tot het syndroom van Nelson. Hierbij treedt onder andere een visusstoornis op als gevolg van het drukken van de tumor op de oogzenuw.
In sommige gevallen kan suppletie van groeihormoon nodig zijn. 
Indien de ziekte veroorzaakt is door een tumor in de bijnier kan verwijdering van de bijnier nodig zijn. Meestal volstaat hierbij het verwijderen van de bijnier waarin het adenoom zich heeft ontwikkeld. Na niet succesvolle hypofysechirurgie kan er daarnaast besloten worden tot verwijdering van beide vergrote bijnieren. Na verwijdering van beide bijnieren ontstaat een situatie vergelijkbaar met de ziekte van Addison. Levenslange inname van bijnierschorshormonen is dan noodzakelijk. 

 

Prognose
Prognose is afhankelijk van de oorzaak van het hypercortisolisme. Operatie of behandeling leid in de meeste gevallen tot sterke verbetering van de klachten. Remissie van de ziekte van Cushing na radiotherapie treedt op bij meer dan 80% van de behandelde patiënten echter veelal pas na een langere periode. Het niet behandelen van het syndroom van Cushing heeft een slechte prognose waarbij patiënten kunnen overlijden door hypertensie, myocardinfarct, infecties of hartfalen.

 


Bronnenlijst

  1. Bijnierziekten [Internet]. Nhg.org. 2011 [cited 8 November 2020]. Available from: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/bijnierziekten_huisartsenbrochure.pdf