Diabetes mellitus (type 1 en 2)

Diabetes mellitus (DM), in de volksmond beter bekend als suikerziekte, is een endocrinologische aandoening dat gekenmerkt wordt door verhoogde glucosewaardes in het bloed. Op basis van het onderliggende oorzaak kan DM onderverdeeld worden in 2 types.

Epidemiologie
In 2007 waren er in Nederland circa 740.000 mensen met gediagnosticeerde diabetes mellitus type 1 en 2. De prevalentie bedroeg 40 per 1000 mannen en 41 per 1000 vrouwen. In de leeftijdsgroep 40-70 jaar komt diabetes meer bij mannen dan bij vrouwen voor. Na de 75 jaar verandert dit, en komt diabetes meer bij vrouwen voor. In Nederland is de prevalentie het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst. DM type 2 heeft daarnaast een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische status. 

Etiologie
Bij het ontstaan van DM type 2 spelen genetische en omgevingsfactoren een rol. Pathofysiologisch kenmerkt de ontwikkeling van DM type 2 zich door 2 verschijnselen:

  • Onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie 
  • Insulineresistentie in lever, spier en vetweefsel. 
    • Ook wel bekend als insulineresistentiesyndroom of metabool syndroom. Dit is een cluster van metabole en hemodynamische afwijkingen met de volgende kenmerken:
      • Grote middelomvang 
      • Verhoogde bloeddruk
      • Verhoogde bloedglucose en insulinewaarden
      • Verhoogde triglyceridenwaarde 
      • Verlaagde HDL cholesterol waarden 

DM type 1, voorheen ook wel juveniele diabetes mellitus, is in tegenstelling tot type 2 een auto-immuunziekte. De oorzaak van de ziekte is gelegen in ontregeling van het eigen afweersysteem. Hierbij worden de bètacellen van de Eilandjes van Langerhans vernietigd door het eigen lichaam, resulterend in een verminderde afgifte van insuline. De ziekte kan gepaard gaan met andere auto-immuun aandoeningen, zoals auto-immuun geïnduceerde hypothyreoïdie, maar ook vitamine B12 deficiëntie en bijnierschorsinsufficiëntie komen voor. Tevens komt coeliakie vaker voor bij mensen met DM type 1.

 

Anamnese
Zowel bij DM type 1 als 2 treden de volgende klachten op:

  • Dorst 
  • Polyurie
  • Pruritus valvuae (op oudere leeftijd) 
  • Recidiverende urineweg-infecties 
  • Balanitis
  • Mononeuropathie 
  • Neurogene pijnen
  • Sensibiliteitsstoornissen
  • Moeheid

Bij patiënten met deze klachten moet ten allertijden een bloedglucosebepaling uitgevoerd worden. Daarnaast kan bij DM type 1 ten gevolge van ketoacidose ook nog misselijkheid en braken optreden, gepaard met een Kussmaul-ademhaling (diepe en trage ademhaling) en een verminderd bewustzijn. Een diabetes ketoacidose is een toestand waarbij het interne milieu verstoord is door hyperglykemie en door toenemende ketonenvorming. Bieden zijn veroorzaakt door een absoluut insulinetekort. Hyperglykemie, ketose en acidose zijn de belangrijkste kenmerken van zo’n DKA (diabetische ketoacidose).
Als vuistregel zijn er een aantal verschillen tussen type 1 en 2. Allereerst is het beloop bij type 1 sneller dan bij type 2. Daarnaast hebben patiënten met type 1 vaak ondergewicht, waar patiënten met type 2 vaak overgewicht hebben.
Daarnaast kan er een familiare aanleg zijn van DM of hart-en-vaatziekten (HVZ). Ook is het belangrijk leefstijl uit te vragen zoals werk en hobby (beweging), roken en alcoholgebruik.

 

Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk van de patiënt:

  • Vermoeid

Daarnaast kunnen patiënten het volgende hebben:

  • Een verhoogd bloeddruk
  • Slechtgenezende wonden.
  • Een verminderde zicht.
  • Kleding kan wijder of strakker zitten.

 

Aanvullend onderzoek
Bij patiënten die zwangerschapsdiabetes hebben gehad dient de eerste vijf jaar jaarlijks het bloedglucose bepaald te worden, daarna om de drie jaar. Tevens moest screenend (om de drie jaar) bij de volgende patiëntengroepen een bloedglucosebepaling gedaan worden:

  • Bij spreekuurbezoekers >35 jaar van Hindoestaanse afkomst;
  • Bij spreekuurbezoekers >45 jaar én:
    • Een BMI ≥ 27 kg/m2
    • Diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen 
    • Hypertensie (behandeling voor hypertensie of een systolische bloeddruk >140 mmHg) 
    • Dyslipidemie (HDL cholesterol ≤0.90 mmol/l, triglyceriden >2.8 mmol/l)
    • (verhoogd risico op) hart en vaatziekten 
    • Van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst. 

De diagnose DM (figuur 1) mag gesteld worden bij:

  • Twee nuchtere plasmaglucosewaarden ≥7.0 mmol/l op twee verschillende dagen; 
  • Nuchtere plasmaglucosewaarde ≥7.0 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.
  • Willekeurige plasmaglucosewaarde ≥11.1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie. 

Overweeg vooral bij mensen met een BMI <27 kg/m2  andere typen diabetes, zoals maturity onset diabetes of the young (MODY) en latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Bij patiënten onder de 30 jaar met een BMI <27 en een snel ontwikkelende hyperglykemie gaat de gedachten primair uit naar type 1 diabetes. 
Hiernaast kan risico-inventarisatie gedaan worden. Vraag hierbij naar hart en vaatziekten (ook in de familie), lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten, alcoholgebruik en roken. Bepaal het BMI en de bloeddruk. Verricht tevens voetonderzoek waarbij gelet word op de kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, ulcera en test de sensibiliteit. 
Tevens kan de HBA1c, het lipidenspectrum, de creatinine, albumine-creatinineratio of de albumine-concentratie in de eerste ochtendurine bepaald worden. In het geval van DM type 1 kunnen daarnaast de antistoffen tegen Glutamine Acid Decarboxylase (GAD), de eilandjes van Langerhans en het gehalte C-peptide bepaald worden.

Figuur 1: diagnostische glucose-waardes.

Bron: Barents E, Bilo H, Bouma M, Van den Brink-Muinen A, Dankers M, Van den Donk M. Diabetes mellitus type 2 [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2018 [cited 8 November 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2

Behandeling
DM type 1
Type 1 kan alleen worden behandeld met insuline. Hiervoor bestaan meerdere toedieningswijzen. Zo kan het door middel van een subcutane injectie met een pen worden gegeven in een multiple daags, tweemaal daags of ander op maat gemaakt schema. Ook kan het via continous subcutaneous insulin infusion (CSII) gegeven worden. Behandeling richt zich vooral op een goede glycemische regulatie, gebaseerd op een HbA1c binnen de per patiënt overeengekomen streefwaarde. Bij een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte krijgen patiënten met type 1 diabetes statines, patiënten boven de 40 jaar met één of meerdere cardiovasculaire risicofactoren krijgen deze ook. Controles vinden plaats zoals dit ook bij DM type 2 gebeurt, daarnaast word eenmaal per jaar de eiwituitscheiding in de urine (AER) getest en het vetspectrum bepaald. Dit in verband met vroegtijdig onderkennen en detecteren van chronische complicaties.

DM type 2
Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat behandeling bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst anders moet zijn dan bij de autochtone bevolking, lijken interventies bij deze groeperingen minder effectief. 
Allereerst moet voorlichting/educatie aan de patiënt gegeven worden over zijn ziekte. Het beleid bij DM type 2 is als volgt: 

  • Niet medicamenteuze adviezen: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, bij een te hoog BMI proberen gewichtsreductie te induceren, gezonde voeding. Verwijs eventueel naar een diëtist.
  • Streefwaardes moeten bereikt worden voor HbA1c (figuur 2).

Figuur 2: streefwaardes HbA1c

Figuur 3: stappenplan medicamenteuze behandeling.

Bron: Barents E, Bilo H, Bouma M, Van den Brink-Muinen A, Dankers M, Van den Donk M. Diabetes mellitus type 2 [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2018 [cited 8 November 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2


Medicamenteuze therapie bestaat uit verschillende stappen (figuur 3). Ga hierbij pas naar de volgende stap als dosisverhoging niet meer mogelijk is (door bijwerkingen of bereiken van maximale dagdosis). Er dient begonnen te worden met metformine, waarbij de dosering elke twee tot vier weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden verhoogd kan worden. Vervolgens kan een sulfonylureumderivaat toegevoegd worden en daarna langwerkende insuline. Tot slot kan de insulinebehandelingen geïntensiveerd worden.
Behandeling met een DPP-4 remmer of GLP-1-receptoragonist dient alleen overwogen te worden als alternatief voor insuline bij een HBA1c <15 mmol/mol boven de streefwaarde indien spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn óf als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. 
Ter behandeling van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten dient de indicatie voor een antihypertensivum en een statine te worden ingesteld volgens de NHG standaard CVRM. In invulling daarop dient bij type 2 DM patiënten  met micro- of marcoalbuminurie een ACE remmer gegeven te worden. Bij hypertensie in combinatie met micro- of marcoalbuminurie dient een ACE remmer of angiotensine-II-receptorantagonist gegeven te worden. 

Controles
Driemaandelijkse controle (door praktijkondersteuner): hierbij word gevraagd naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadviezen en medicatie. Daarnaast word de nuchtere glucose bepaald en elke drie tot zes maanden het HbA1c. Bepaal tevens het lichaamsgewicht en de bloeddruk, verricht eventueel voetonderzoek bij hoog risico op een ulcus. 
Jaarlijkse controle (door de huisarts): als bij de driemaandelijkse controle, daarnaast word er extra gekeken naar visusproblemen, cardiovasculaire klachten, neuropathie en seksuele problemen. Ga na of er aanwijzingen zijn voor depressie of cognitieve stoornissen. Inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen, en inspecteer de mond op parodontitis. Bepaal naast het nuchtere glucose en de HBA1c tevens de eGFR, serumkalium en albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine.

 

Prognose
Diabetes mellitus is vaak een chronische aandoening waarbij type 1 niet te genezen is, maar type 2 soms genezen kan worden wanneer de patiënt gezonder gaat leven en afvalt.

 

Bronnenlijst

  1. Barents E, Bilo H, Bouma M, Van den Brink-Muinen A, Dankers M, Van den Donk M. Diabetes mellitus type 2 [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2018 [cited 8 November 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2

  2. NDF Zorgstandaard [Internet]. Zorgstandaarddiabetes.nl. [cited 8 November 2020]. Available from: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/themes/NDF/print_pages.php?pages=47,1391,1399,1405,1409,1411,1407,1417,1419,1423,4893,1425,1427,1435,1446,4916,1958,1448,1956,4931,1960,4942,1401,1450,1456,1458,1460,1462,1452,2274,1468,1470,1472,1403,1480,1487,1489,1491,1493,1495,1482,3467,3470,1497,3698,