Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Endocrinologie » Acromegalie

Acromegalie

Acromegalie is een niet-aangeboren en zeer zeldzame endocriene aandoening, veroorzaakt door een te hoge productie van groeihormoon. Groeihormoon (figuur 1) wordt gemaakt in de hypofysevoorkwab, waar het normaalgesproken pulsatiel afgegeven wordt. Hierna bereikt het via het bloed de lever, waar groeihormoon de aanmaak van IGF-I stimuleert. Dit hormoon zorgt op kinderleeftijd voornamelijk voor lengtegroei, en heeft op volwassenleeftijd een belangrijke rol in de bot-, vet- en suikerstofwisseling. Het verschil met gigantisme is het moment van onstaan: patiënten met gigantisme presenteren op jonge leeftijd al met dramatische symptomen, zoals lang zijn en licht overgewicht hebben.

De meest voorkomende oorzaak van een te hoge productie van groeihormoon is een goedaardige tumor, adenoom, in de hypofyse die constant groeihormoon produceert. In zeldzame gevallen is acromegalie te wijten aan ectopische secretie van groeihormoon-releasing hormoon (GH-RH), verantwoordelijk voor hyperplasie van de hypofyse.

Epidemiologie
Acromegalie is zeer zeldzaam en komt bij 60 op één miljoen Nederlanders voor. Wereldwijd bedraagt de prevalentie 1 op 7.500 tot 1 op 35.000. De typische klachten ontstaan sluipend en wijzen in het begin niet op een overschot aan groeihormoon, waardoor het erg lang kan duren voor de juiste diagnose gesteld wordt. Acromegalie ontstaat meestal tussen het 30e en 50e levensjaar, maar kan zich ook op iedere andere leeftijd voordoen. Acromegalie is bijna nooit (in minder dan 1% van de gevallen) erfelijk.


Figuur 1: regulatie van groeihormoon secretie. GH-RH is de groeihormoon releasing hormone en RIH is de release inhibiting hormone.

Bron: Lamberts, S., 2021. Nieuw Therapeutische Mogelijkheden Met Groeihormoon En Somatostatine. [online] Ntvg.nl. Available at: <https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1986109040001a.pdf> [Accessed 3 January 2021].


Anamnese en lichamelijk onderzoek (figuur 2)

De klachten als gevolg van acromegalie kunnen worden onderverdeeld in klachten op basis van de pathofysiologie. De klachten  die namelijk ontstaan door de overmaat aan groeihormoon, klachten die ontstaan door de druk die de tumor uitoefent op omliggende structuren en klachten als gevolg van een tekort aan schildklierhormonen, geslachtshormonen en bijnierhormonen.

Figuur 2: symptomen en tekens die kunnen wijzen op acromegalie.

Bron: Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.

 

Overmaat aan groeihormoon

  • Grote, dikke tong welke kan zorgen voor ademhalings- en slikproblemen.
  • Karakteristieke faciale effecten: verbreden van de neusrug, verdikking van de lippen, prominenter worden van de kin, verdikking van het voorhoofd met overliggende huid en wenkbrauwen (frontal bossing)
  • Verdikking van het kraakbeen in het strottenhoofd wat de stem verzwaard. 
  • Lichaamsbeharing en -gewicht nemen toe.
  • Verbreding van de extremiteiten met verdikte en stompe vingers en verdikte weke delen. Hierdoor kunnen de zenuwen in de verdrukking raken, dit kan leiden tot tintelingen in handen, polsen (carpaal tunnelsyndroom) en/of voeten (tarsaal tunnelsundroom).
  • Overmatig zweten door groei van zweetklieren
  • Botten en kraakbeen worden dikker waardoor gewichtspijnen en stijfheid ontstaat
  • Onder invloed van groeihormoon kan de bloedsuikerspiegel stijgen waardoor diabetes mellitus kan ontstaan. Passende klachten zijn onder andere veel dorst en veel plassen.
  • Patiënten met acromegalie hebben meer kans op het ontwikkelen van hypertensie en het bijkomend verhoogde risico op hart- en vaatziekten

Druk van de tumor in het hoofd

  • Een hypofysetumor oefent vaak druk uit op de hersenen in het omliggende gebied, door deze massawerking kunnen patiënten last krijgen van hoofdpijn.
  • Soms wordt een hypofysetumor zo groot dat hij op de oogzenuw gaat drukken waardoor zicht problemen ontstaan. Het gezichtsveld wordt smaller, de zijkant is wazig of men heeft het gevoel oogkleppen op te hebben.

Wanneer de tumor op andere hormoonproducerende eilandjes op de hypofyse drukt, kunnen die daardoor soms niet meer goed functioneren. Zo kan, naast een teveel aan groeihormoon, ook een tekort aan andere hypofysehormonen ontstaan, zoals LH/FSH, prolactine, ADH of oxytocine.

Bij het lichamelijk onderzoek kan je letten op de volgende punten die een diagnose acromegalie waarschijnlijker maken:

  • Vette of dikke huid, vooral op handpalm en voetzool (1 van de eerste symptomen)
  • Dikke en harde nagels
  • Ruimte tussen de tanden
  • Uitgezette poriën
  • Hyperpigmentatie en vette huid
  • Hoge bloeddruk
  • Mitralisklepinsufficiëntie
  • Acanthosis nigricans

Differentiaal diagnose

  • Beckwieth-Wiedeman syndroom
  • Congenitaal adrenaal hyperplasie (CAH)
  • Fragiel X-syndroom
  • Hyperinsulinisme
  • Pseudopuberteit
  • McCune-Albright syndroom

 

Aanvullend onderzoek

De klinische diagnose wordt bij acromegalie biochemisch bevestigd:

  • Bij het vermoeden van acromegalie wordt altijd het IGF-1 in het serum bepaald. Deze zal bij acromegalie verhoogd zijn. GH kan ook geprikt worden, maar een combinatietest is betrouwbaarder. Dit met name omdat IGF-1 de weerspiegeling is van het afgelopen 24 uur.
  • Daarnaast zal een orale glucose tolerantie test (OGTT) uitgevoerd worden. Hierbij wordt de patiënt gevraagd een bepaalde dosis suiker in te nemen (~100 g). Normaal gesproken onderdrukt de inname van suiker de afgifte van groeihormoon. Bij acromegalie zal na de inname van suiker de afgifte van groeihormoon naar het bloed niet dalen. De GH wordt voor het onderzoek en 30/60/90/120 minuten na het onderzoek bepaald. in 15-20% is er een intermediaire verhoging; hier speelt de kliniek een belangrijke rol.


Figuur 3: een MRI van de hersenen. Hierbij zie je de anatomische ligging van de hypofyseadenoom en diens grootte ten opzichte van elkaar.

Bron: Weerakkody Y. Pituitary macroadenoma [Internet]. Radiopaedia.org. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://radiopaedia.org/articles/pituitary-macroadenoma-1

  • GHRH-spiegeling kan geprikt worden om te kijken of dit verhoogd is. Dit kan aantonen of er een ectopische locatie is van productie.
  • Prolactine kan ook verhoogd zijn als gevolg van co-secretie. Dit komt door een tumor in de hypofyse.

Met behulp van beeldvorming (MRI) zal vervolgens het volume en de uitbreiding van de tumor vastgesteld worden (figuur 3). Hierop kan ook beoordeeld worden of het adenoom tegen de oogzenuw aandrukt of ingroeit in omliggende structuren. CT-scans van de buik/bekken kunnen worden gebruikt om te evalueren op pancreas-, bijnier- en eierstoktumoren die GH/GHRH afscheiden. Gebruik CT-scans op de borst om te evalueren op bronchogeen carcinoom dat GH/GHRH uitscheidt.

 

Behandeling

Het doel van de behandeling is om het hormoonoverschot te verminderen en liefst te normaliseren. Daarnaast is het voor sommige patiënten van belang dat de tumormassa afneemt en dat groei van de tumor wordt geremd. Denk hierbaan bij patiënten met hoofdpijn als gevolg van drukverhoging, oftewel (idiopathische) itracraniële hypertensie. Dit kan komen door massawerking of beklemming van de oogzenuw. Helaas is echte genezing vaak niet mogelijk omdat de uiterlijke veranderingen en slijtage in gewrichten niet meer geheel reversibel zijn.  

  • De behandeling van eerste keus is het transsfenoïdaal verwijderen van de tumor (figuur 4). Dit is een operatie waarbij via de neus een doorgang tot de de sella (Turkse zadel) wordt gecreërd. Middels deze weg wordt dan de hypofysetumor verwijderd.


Figuur 4: transsfenoïdale verwijdering van een hyopfyseadenoom.

Bron: Schedelbasiscentrum.nl. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://schedelbasiscentrum.nl/sub/niet-functionerend-adenoom/

  • Tweede keus is behandelen met hypofyse-onderdrukkende medicijnen. Dit zijn agonisten van dopamine en/of analogen van somatostatine (ook bekend als growth hormone-inhibiting hormone (GH-RIH)). Somatostatineanalogen remmen de hormoonproductie in de hypofyse en hiermee dus de productie van groeihormoon, maar ook de productie van TSH en prolactine. Deze hormonen dienen dan ook bij de behandeling direct of indirect gesuppleerd te worden.

Wanneer behandeling met medicatie faalt kan overwogen worden te behandelen door middel van radiotherapie. Patiënten hebben in het algemeen een lange follow-up nodig om de onderdrukking te monitoren.

 

Prognose

In de meeste gevallen wordt voldoende controle van de ziekte gerealiseerd, en dit zorgt voor een levensverwachting die gelijk is aan die van de algemene bevolking; 16% ontwikkelt wel diabetes mellitus. Patiënten zullen wel langdurig op de polikliniek van de endocrinoloog gezien blijven worden ter controle omdat acromegalie (ongemerkt) terug kan komen. 

 

Bronnenlijst

  1. Hersenstichting. Acromegalie. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.hersenstichting.nl/hersenaandoeningen/acromegalie/ [03-11-2020]
  2. Nederlandse hypofyse stichting. Acromegalie [Internet]. Beschikbaar via: https://www.hypofyse.nl/de-aandoeningen/acromegalie.html [03-11-2020]
  3. Nederlandse vereniging voor endocrinologie. Acromegalie [Internet]. Beschikbaar via: https://www.nve.nl/aandoening/acromegalie/ [03-11-2020] 
  4. Orphanet. Acromegalie. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=nl&Expert=963 [03-11-2020]