Ziekte van Lyme

De zieke van Lyme is een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie (spirocheet) Borrelia burgdorferi. Deze wordt overgedragen door een tekenbeet. Erythema migrans (EM) is de eerste presentatie en meest voorkomende manifestatie van de ziekte van Lyme.

Epidemiologie
In Nederland worden jaarlijks ruim 1 miljoen mensen door een teek gebeten. Het aantal patiënten dat de huisarts bezocht wegens een tekenbeet was 488 per 100.000 in 2014. De Incidentie van EM is 134:100.000 per jaar.

Etiologie en pathofysiologie
Ongeveer 20% van de teken in Nederland zijn besmet met de Borrelia bacterie. Teken zijn in Nederland voornamelijk actief in het voor- en najaar. De kans op de ziekte van Lyme na een tekenbeet is 2-3%. EM ontstaat binnen enkele dagen tot 2-3 maanden na een tekenbeet. Risicogroepen voor een tekenbeet: kinderen van 5-14 jaar en mensen die vaak in de natuur verblijven. 
Classificatie van de ziekte van Lyme. 

  1. Vroege gelokaliseerde Lyme Borreliose (enkele dagen tot 2-3 maanden)
    1. Erythema chronicum migrans (EM; 77-95%) – huidafwijking
    2. Borrelia lymfocytoom – huidafwijking
  2. Vroeg gedissemineerde Lyme Borreliose (enkele dagen tot 6 maanden)
    1. Erythema migrans disseminata - huidafwijking, multipele EM
    2. Vroege neuroborreliose 
    3. Lymeartritis 
    4. (meningo)radiculitis- meningitis
    5. Perifere facialisparese 
    6. Lymecarditis 
    7. Uitval andere hersenzenuwen
  3. Late Lyme Borreliose (maanden tot jaren)
    1. Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)– huidafwijking
    2. Chronische neuroborreliose
    3. Chronische artritis 

De ziekte van Lyme bestaat uit drie stadia. Het eerste stadium, erythema migrans, kenmerkt zich door een sterk jeukende, rode of blauwrode macula of papel, veelal met centrale opheldering die meestal langzaam groter wordt (centrifugale uitbreiding). Er kunnen multipele secundaire laesies ontstaan. Het erytheem verdwijnt spontaan in weken tot maanden. Het acute stadium kan het gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen, neurologische en/of gewrichtsklachten. Een zeldzame uiting van het eerste stadium van de ziekte van Lyme is het Borrelia lymfocytoom. Dit is een zeldzame blauwrode pijnloze nodus of plaque dat ment name bij het oor (kinderen), tepel of scrotum voorkomt.
In het tweede stadium (>1-6 maanden) kunnen neurologische (pijnlijke (meningo) radiculitis ± perifere facialisparese) en cardiale verschijnselen (atrioventriculaire geleidingsstoornis) optreden. Ook kan Lymeartritis zich voordoen (<4 gewrichten, asymmetrisch, vaak de knieën).
In het derde stadium van de ziekte van Lyme komen artritis, acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) en neurologische aandoeningen voor. ACA begint met diffuus of lokaal rood of blauwrood erytheem met een onderliggende gezwollen dermis. Lokalisatie is voornamelijk aan de strekzijde van de extremiteiten. Dit kan zich langzaam uitbreiden. Later ontstaat er atrofie en eventueel hypopigmentatie. De neurologische verschijnselen in het derde stadium zijn ernstige aandoeningen. Men kan last hebben van langer bestaande encefalitis, encefalomyelitis, meningo-encefalitis, radiculomyelitis (allen zeldzaam). In het derde stadium kan er vaak spraken zijn van vage klachten (denk aan vermoeidheid). Daarom kan deze diagnose gemist worden. Ook wordt de chronische ziekte van Lyme vaak verward met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

 

Anamnese

Vraag naar: 

  • (Geschat) Tijdstip van de tekenbeet, plaats op het lichaam, hechtingsduur.
    • Ongeveer de helft van patiënten kan zich de tekenbeet herinneren, het niet herinneren mag dus niet de ziekte van Lyme uitsluiten.
  • Recent ontstane rode of roodblauwe plek (plekken) op de huid, en mate van uitbreiding.
  • Eerdere besmetting, diagnostiek, behandeling van Lyme.
  • Risicofactoren: frequent in natuurgebieden? Wandelaars, tuiniers? Leeftijd 5-14 jaar?
  • Op indicatie:
    • Algemene ziekteverschijnselen (koorts, spierpijn, vermoeidheid).
    • Neurologische klachten (uitstralende pijn, krachtsverlies, gevoelsstoornissen, hoofdpijn).
    • Gewrichtsklachten (pijn, roodheid, zwelling, warmte).

Differentiaal diagnose

  • Insectenbeet
  • Eczeem
  • Cellulitis
  • Dermatomycose
  • Erythema nodosum
  • Erythema anulare centrifugum

 

Lichamelijk onderzoek
Beoordeel lokalisatie, grootte en aard van erytheem. Indien <5cm, beoordeel erytheem na 1 week nogmaals op uitbreiding (figuur 1). Indien <3 dagen na een tekenbeet, beoordeel na 1 week nogmaals, om te differentiëren tussen directe reactie op tekenbeet.


Figuur 1: erythema migrans.

Bron: Ziekte van Lyme. 2021. [online] Available at: <https://www.rivm.nl/ziekte-van-lyme> [Accessed 24 March 2021].

PROVOKE

  • Plaats: Buigzijde van gewrichten, benen of liezen
  • Rangschikking: Solitair
  • Omvang: Enkel, tientallen, cm (minimaal >5cm om diagnose te stellen)
  • Vorm: Rond of annulair
  • Omtrek: Scherpe, grillige begrenzing
  • Kleur: rood, blauwrood, soms een bleek centrum
  • Efflorescentie: wegdrukbaar erytheem met centrifugale uitbreiding, soms beginnend met een papel of een plaque.

 

Aanvullend onderzoek
De diagnose EM wordt meestal klinisch vastgesteld. Er is dan ook geen indicatie voor serologisch onderzoek of PCR. Dit omdat in het vroege stadium (<6-8 weken) nog negatief kan zijn (figuur 2). Bij verdenking Borrelia lymfocytoom, of ACA is serologie of PCR wel geïndiceerd. 
Stijging van antistoffen tegen de spirocheet in een gepaard serummonster. Maar bepaling van antistoffen is meestal alleen zinvol bij twijfel. Zijn de klinische symptomen gering of afwezig, dan wordt afgeraden serologisch onderzoek te doen, omdat positieve serologie niet bewijst dat de klachten berusten op infectie. Ongeveer 5% van de gezonde donorpopulatie in NL is positief bij de routineserologie. Alleen bij twijfel is serologisch onderzoek geïndiceerd. Positieve serologie (ELISA of IFA) moet bevestigd worden met immunoblot. Herhalen van serologisch onderzoek om het effect van de behandeling te beoordelen is niet zinvol, want antistoffen blijven jarenlang aantoonbaar. Bij een negatieve test na 8 weken kan lyme-ziekte vrijwel zeker uitgesloten worden.

Figuur 2: stroomdiagram in de vaststelling van de ziekte van Lyme.

Bron: CBO richtlijn Lyme Borreliose. 2004. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-lymeborreliose-samenvatting-2004.pdf

 

Behandeling
Teek verwijderen als dit nog niet plaats heeft gevonden en behandelen met antibiotica. Snelle behandeling is geïndiceerd om late complicaties te voorkomen.

Medicamenteuze behandeling
Volwassenen met erythema migrans:

  • Doxycycline 2 dd 100 mg. 10 dagen behandelen.
  • Bij doxycycline overgevoeligheid/zwangerschap: amoxicilline 3 dd 500 mg. 14 dagen behandelen.
  • Bij contra-indicaties amoxicilline: azitromycine 1 dd 500 mg. 5 dagen behandelen.

Kinderen met erythema migrans:

  • Amoxicilline 50 mg/kg/dag in 3 giften (max 1500 mg/dag), 14 dagen behandelen. Bij contra-indicatie behandelen met azitromycine.
  • Kinderen >8 jaar met een gewicht >40 kg: behandeling gelijk aan volwassenen.

 

Prognose
Spontane genezing van EM is meestal na een maand tot maanden te verwachten. Bij onvoldoende behandeling is er kans op late complicaties in het zenuwstelsel, gewrichten, hart of huid. 

 

Bronnenlijst

  1. NHG-standaard. Geraadpleegd van: Huidziekten.nl Lyme Borreliose. 2014. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/LymeBorreliose.htm

  2. Compendium Geneeskunde 2.0. “Deel 3, de essentie van 6 jaar geneeskunde”

  3. CBO richtlijn Lyme Borreliose. 2004. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-lymeborreliose-samenvatting-2004.pd